Obésité - Définition

Traitements

Non médicamenteux

Ils visent, en principe, la restriction calorique pour obtenir une réduction pondérale. Parmi les moyens utilisés, il y a le régime, l'activité physique et le soutien personnalisé.

Les régimes

Une alimentation riche en fruits et en légumes est à la base de la prise en charge.

Les régimes amaigrissants sont de plusieurs sortes :

• la restriction calorique « équilibrée » et modérée qui consiste à une diminution de 600 kcal par jour par rapport à la ration habituelle. Selon certain, c'est elle qui a la meilleure efficacité sur le poids car elle permet de réduire le poids d'environ 5 kg à un an.
• les modifications alimentaires sans restriction calorique : réduction des graisses, augmentation des fruits, céréales et légumes. L'effet est minime mais non négligeable : 2 kg à un an.
• le régime méditerranéen, qui a fait ses preuves en termes de bénéfice dans la prévention des maladies cardio-vasculaires. Il est proposé chez les patients hypercholestérolémiques, lorsqu'il existe une maladie des coronaires.
• les régimes très basses calories : moins de 800 à moins de 600 kcal/j. Ils peuvent être sources de carences s'ils sont prolongés.
• les régimes pauvres en graisses où les lipides ne représentent plus que 10 à 15 % des apports (régime Dukan par exemple). Son efficacité est controversée.
• les régimes hyperprotéinés, pauvres en hydrates de carbone (régime Atkins), mais riche en graisses et en protéines, n'imposant aucune restriction calorique, mais qui permettent d'augmenter la satiété. Ils ont une certaine efficacité et seraient même, à court terme, légèrement supérieurs à d'autres régimes. Cet avantage ne se retrouve plus à moyen terme.
• le jeûne thérapeutique en cliniques spécialisées est de plus en plus pratiqué, en particulier en Russie, en Ukraine, en Allemagne, en Espagne, au Japon, aux États-Unis, au Canada, en Thaïlande, en Inde et aux Philippines.

L'évaluation de l'efficacité de ces différents régimes est délicate, car les études publiées tentant de le faire sont "ouvertes" (le patient sait à quel type de régime il est soumis) et leur interprétation est donc susceptible de certains biais. De plus, elles sont de courte durée.

En pratique, les conseils diététiques sans accompagnement sont d'une efficacité modérée et limitée dans le temps (forte probabilité de reprise de poids).

Les phytothérapeutes conseillent l'utilisation de certaines plantes médicinales ou d'extraits de plantes, en complément d'un régime hypocalorique bien équilibré.

• des plantes qui couperaient l'appétit (anorexigènes) : hoodia, eucalyptus, laurier sauce, coca, catharanthus, phyllantus niruri, orthosiphon, algues, caroube, konjac
• des plantes "brûle graisses", qui augmenteraient la thermogénèse : fucus et algues marines, thé vert, maté, guarana, coleus, garcinia
• des plantes sucrantes mais qui n'apportent pas de calories : Stevia ou herbe sucrée du Paraguay, Rubus suavissimus ou ronce sucrée de Chine.
• des plantes qui agissent en augmentant l'activité hépatique( plantes dépuratives): pissenlit, artichaut, romarin, chardon marie, curcuma, hercampuri (gentianella)
• des plantes calmantes pour diminuer le stress souvent en cause dans l'obésité et permettre de mieux supporter le régime hypocalorique : le millepertuis (Hypericum), le pavot de Californie (Eschscholtzia), la valériane( Valeriana), le tilleul (Tilia)

L'activité physique

L'activité physique, sans restriction calorique, permet à elle seule d'avoir une baisse modérée du poids. L'association de l'activité physique à un régime est plus efficace que chacun des éléments pris séparément. Elle n'est pas nécessairement sportive. Il est nécessaire d'encourager l'activité physique régulière. Cette dernière permet le maintien, au long terme, de la perte de poids.

Le soutien personnalisé

Il a été démontré qu'un soutien actif de type thérapie comportementale améliore l'efficacité des mesures diététiques par rapport à des groupes sans thérapie (-4 à -8 kg). Les thérapies familiales avec le conjoint ont été légèrement plus efficaces, contrairement aux thérapies de groupe qui ne sont pas plus efficaces que les thérapies individuelles.

Médicamenteux

• Les stimulants centraux comportent de nombreux effets secondaires, parfois graves et sont abandonnés dans la plupart des pays :
  • fenfluramine et dexfenfluramine retirées du marché au niveau mondial en 1997.
  • amfépramone (diéthylpropion, DEP), clobenzorex, fenbutrazate, fenproponex, mazindol, méfénorex, norpseudoéphédrine, phendimétrazine, phentermine et propylhexédrine : interdits en Belgique depuis octobre 2001.
  • phénylpropanolamine (noréphédrine) : interdite en Belgique depuis le 1^er octobre 2002.
  • Amphétamine, Méthamphétamine, très rarement prescrites, habituellement fabriquées et vendues de manière illégale.

Trois médicaments ont été développés récemment et auraient une certaine efficacité à cours terme (perte de 3 à 5 kilos comparé à un placebo sur 6 mois). Ils exposent néanmoins à certains effets secondaires pouvant être graves et leur efficacité à long terme est discutable :

• le chlorhydrate monohydraté de sibutramine. En 2010, l' Agence européenne du médicament recommande cependant la suspension des autorisations de mise sur le marché de cette molécule, du fait des accidents cardio-vasculaires provoqués.
• l'orlistat : inhibiteur des lipases gastro-intestinales. Ce dernier médicament est en vente libre (c'est-à-dire sans nécessité d'une ordonnance médicale) aux États-Unis depuis 2006.
• le Rimonabant, un inhibiteur des récepteurs aux cannabinoïdes de type I, , permet une réduction significative du poids ainsi que des troubles métaboliques associés (diabète, dyslipidémies). Du fait de ces effets secondaires psychiatriques, une demande de retrait de l'autorisation de mise sur le marché a été faite en octobre 2008 par les autorités de santé européennes et est effective depuis.

Aucun de ces médicaments n'est supérieur par rapport à l'autre. Ils doivent être pris pendant au moins plusieurs années et leur arrêt provoque souvent une reprise du poids. On ignore s'ils ont un effet positif dans la prévention des maladies cardio-vasculaires, même si certains diminueraient divers facteurs de risque cardio-vasculaires : ainsi l'orlistat diminuerait la progression du diabète chez les sujets à haut risque et le rimonabant diminuerait le tour de taille et améliorerait les taux en HDL cholestérol et en triglycérides.

D'autres molécules sont en cours de test comme la tesofensine ou le liraglutide (agoniste des récepteurs GLP-1 : glucagon like peptide 1).

Chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique consiste à restreindre l'absorption des aliments, diminuant, de fait, l'apport calorique journalier.

• L'anneau gastrique réduit la prise de nourriture,
• la gastroplastie consiste à réduire la taille de l'estomac en en supprimant une partie, de manière à réduire la prise de nourriture, mais aussi la production d'une hormone sécrétée par l'estomac (la ghréline) qui est à l'origine de la sensation de faim quand l'estomac est vide (le taux de cette hormone augmente quand l'estomac est vide et diminue après le repas).