Hépatite B - Définition

Prévention

Elle repose sur la vaccination mais aussi sur la détection des porteurs de virus et sur certaines mesures destinées à empêcher la diffusion de ce dernier.

Ainsi le dépistage chez tout donneur de sang a entraîné une baisse très sensible de ce mode de contamination, de même les programmes d'échanges de seringues chez les toxicomanes.

Dans certains cas, une immunothérapie par injection d'immunoglobulines spécifiques chez le sujet récemment contaminé peut prévenir la survenue de l'hépatite.

Vaccination

Antigène HBs

Depuis 1982, on peut éviter l’infection grâce à un vaccin. Le vaccin contre l'hépatite B ne guérit pas les porteurs chroniques, mais il est efficace de 90 à 95% pour prévenir l'apparition de cet état. Le vaccin anti-VHB est aussi le premier vaccin contre une infection sexuellement transmissible et peut être considéré comme le premier vaccin contre un cancer.

Schéma de la vaccination anti-VHB

La cible dépend de la prévalence de l'hépatite dans le milieu considéré. Elle est conseillée pour toute la population dans les pays de forte endémie mais peut concerner seulement les personnes jugées les plus à risque dans les pays à faible endémie, même si cette attitude est discutée.

Le schéma initialement prévu était le suivant :

• 3 injections par voie intramusculaire (dans la région deltoïdienne pour les adultes et dans la cuisse pour les nourrissons), la deuxième injection se fait un mois après la première et la troisième se fait 5 mois après la seconde.
• rappel un an après la première injection
• rappels tous les 5 ans

Le schéma actuellement recommandé est le suivant :

• 2 injections par voie intramusculaire (dans la région deltoïdienne pour les adultes et dans la cuisse pour les nourrissons), la deuxième injection se fait un mois après la première.
• rappel 6 mois après la première injection.
• Pour les personnes vaccinées avant l’âge de 25 ans et non exposées professionnellement, aucun rappel ultérieur ni aucun contrôle sérologique n’est préconisé.

Controverses

De nombreuses études portant sur des millions de sujets ont documenté l’innocuité du vaccin anti-VHB. Les réactions, suite à la vaccination, les plus couramment observées sont des réactions cutanées mineures au point d’injection ou des douleurs musculaires et articulaires transitoires. Un peu plus d’une centaine d’atteintes démyélinisantes centrales ont été notifiées entre 1989 et 1995 pour environ 17,5 millions de sujets vaccinés en France, soit moins de 0,6‰ d’entre eux. Compte tenu du sexe et de l’âge des sujets vaccinés, les fréquences de scléroses en plaques observées ne sont pas supérieures à celles attendues dans la population générale.

En février 2001, deux études suivantes, publiées dans la revue New England Journal of Medicine, disculpaient le vaccin de l'hépatite B, accusé de pouvoir entraîner l'apparition de cas de sclérose en plaques : « Vaccinations and the Risk of Relapse in Multiple Sclerosis » (par C. Confavreux et al.) et « Hepatitis B Vaccination and the Risk of Multiple Sclerosis » (par A. Ascherio et al.) .

En France, l'Académie nationale de médecine rappelle en 2008 que « 8 études nationales et internationales ont démontré l’absence de relation statistiquement significative entre la SEP et la vaccination contre l’hépatite B ».

Échec de la vaccination

Les non ou faibles répondeurs sont :

• les personnes âgées : l’efficacité du vaccin décroît avec l’âge (ceci est notable dès 40 ans)
• les individus séropositifs au VIH : les personnes immunodéprimées
• les sujets atteints de défaillance rénale chronique
• les individus alcooliques
• les personnes HLA DR3+ ou DR7+ : cette non réponse serait due à des défaillances au niveau des cellules T auxiliaires.

Il faut savoir que le tabagisme et l’obésité sont aussi des facteurs favorisant la non-réponse au vaccin.

Amélioration de la vaccination anti-VHB pour les non ou faibles répondeurs

Un vaccin à base d’antigènes de surface PréS2 et S produit par la levure induit des titres en anticorps protecteurs après 2 injections chez 80 à 91% des sujets qui n’avaient pas été protégés auparavant avec un vaccin « conventionnel ». Un autre vaccin renfermant les antigènes PréS1, PréS2 et S (vaccin Hepa-Gene-3) a été testé sur des sujets souffrant d’insuffisance rénale et non répondeurs au vaccin classique. Au bout d’un an, 70% d’entre eux avaient des titres d’anticorps protecteurs. D’autres approches existent et sont en cours de recherche comme les vaccins à base d’ADN plasmidique.

Vers un vaccin à ADN ?

Ce type de vaccin est basé sur une injection directe d’ADN nu (sans vecteur protéique ou lipidique associé) par voie intramusculaire ou intradermique. L’ADN est capturé par des cellules et le génome viral est exprimé par celles-ci. La protéine correspondante est donc synthétisée par les cellules. Un des avantages majeurs d’un tel vaccin est l’expression à long terme de l’antigène. Ce qui pourrait permettre d’obtenir une réponse immunitaire plus soutenue et plus durable et donc permettre de supprimer les injections de rappel. Un autre avantage est la synthèse in vivo de l’antigène et sa présentation sous forme de peptides antigéniques associés aux molécules CMH de classe I, permettant d’induire une réponse cytotoxique médiée par les lymphocytes T CD8+.

L’injection d’ADN chez l’homme suscite des interrogations concernant le devenir de cet ADN injecté et la possibilité de son intégration dans un chromosome des cellules hôtes. Si cela était le cas, une mutagénèse insertionnelle serait possible. Le choix de l’injection d’un tel vaccin au niveau de cellules musculaires n’est pas arbitraire. En effet, les cellules musculaires sont post-mitotiques et donc, l’absence de divisions favorise peu les intégrations.