Diabète gestationnel - Définition

Introduction

Le diabète gestationnel est un état d'intolérance au glucose, quelle que soit sa sévérité, apparu au cours de la grossesse chez une femme sans diabète sucré connu antérieurement. Le diabète se définit par une glycémie veineuse à jeun supérieure à 1,26 gramme par litre de sang (7 mmol/L), à deux reprises. Mais, ici, c'est une simple intolérance au glucose qui doit être prise en charge. C'est une complication fréquente du diabète (environ 5 % des grossesses), et qui expose à des complications maternelles et fœtales potentiellement sévères. Il apparaît classiquement entre la 24^e et la 28^e semaine d'aménorrhée, correspondant à la sécrétion de l'hormone lactogène placentaire (HPL) par le placenta, responsable d'insulino-résistance chez la mère.

Épidémiologie

Il concerne entre 1 et 4 % des grossesses – près de 10 % aux États-Unis et son incidence semble stable dans le temps.

Physiopathologie

Il existe une diminution normale de la sensibilité à l'insuline au cours de la grossesse. Cela conduit à une augmentation de la sécrétion de cette molécule afin de maintenir le taux de sucre sanguin dans les limites de la normale. Si la production d'insuline ne peut croître de façon désirée, un diabète se produit.

Du côté du fœtus, le sucre passe librement la barrière placentaire mais pas l'insuline maternelle. Cela conduit à une production accrue d'insuline fœtale, dont l'un des effets est l'augmentation du poids du nouveau-né. Cela peut conduire à un risque accru de complications mécaniques lors de l'accouchement (Dystocie des épaules).

Facteurs de risque

• Multiparité : si le risque de base est de 5 à 6 % en France, il faut savoir que l'incidence grimpe à 19 % chez les multigestes.
• Le risque augmente avec l'âge de la mère : il est presque multiplié par 10 chez la femme de plus de 24 ans.
• Obésité. De même une obésité (IMC > 30kg/m2) multiplie par 3 ce risque.
• Antécédents familiaux de diabète de type 2
• Au cours des grossesses antérieures : antécédents personnels de diabète gestationnel, d'accouchement prématuré, de mort fœtale in utero inexpliquée, de macrosomie (nouveau né pesant plus de 3800 g), d'hydramnios (quantité excessive de liquide amniotique)
• Au cours de la grossesse : prise de poids excessive, hydramnios, macrosomie.

Les femmes originaire d'Afrique du Nord, d'Asie ou des Antilles, sont également à risque accru, ainsi que celles de l'Asie du Sud.

Complications

Une augmentation modérée de la glycémie maternelle peut entraîner des complications foeto-maternelles. Ainsi, une glycémie à jeun située entre 0,95 et 1 g/L induit déjà une multiplication par 4 à 6 du risque de macrosomie, une multiplication par 10 du risque d'hyperinsulinisme.

Complications fœtales, obstétricales et néonatales

• Prématurité
• Mort fœtale in-utéro (de cause mal comprise)
• Macrosomie, avec risque de dystocie des épaules (accouchement par voie basse où les épaules du fœtus font obstacle à la fin de l'accouchement : risque de lésions du plexus brachial, de fracture de la clavicule, de paralysie des membres supérieurs, de mort néo-natale par asphyxie). Ce risque est de 5% pour les femmes dont la glycémie se situe dans les niveaux les plus bas (moins de 0,75 g/L) mais de 27% quand elle est supérieure à 1 g/L (selon l'étude HAPO dévoilée au congrès de l'ADA en juin 2007).
• Hydramnios
• Maladie des membranes hyalines (l'hyperinsulinisme fœtal ralentit la maturation pulmonaire et la synthèse de surfactant)
• Cardiomyopathie hypertrophique touchant le septum inter-ventriculaire
• Hypoglycémie néonatale
• Ictère néonatal
• Polyglobulie (par hypoxie chronique in utéro)
• Hypocalcémie
• Il n'y a pas de risque de malformations

Complications maternelles

• Risque accru d'infection, en particulier urinaires (l'hyperglycémie favorise le développement des bactéries)
• Risque accru d'hypertension artérielle gravidique
• Hémorragie de la délivrance plus fréquente avec travail allongé.