Zona - Définition

Introduction

Zona cervical. Notez les vésicules, typiques.

Le zona est une dermatose virale fréquente, due au virus de l'herpès zoster, le même virus que la varicelle.

L'adjectif s'y rapportant est zostérien.

L'affection se complique essentiellement de douleurs qui peuvent devenir chroniques et invalidantes par névrite post-zostérienne.

Étiologie

Le zona est une maladie virale due à une réactivation du virus varicelle-zona ou VZV, pour Varicella Zoster Virus, appartenant à la famille des herpes virus, qui est le virus responsable de la varicelle.

Physiopathologie

Le virus VZV, après la guérison de la varicelle, reste quiescent dans les ganglions nerveux, sans s'intégrer aux chromosomes hôtes. Le plus souvent à l'occasion d'une baisse de l'immunité (âge avancé, mononucléose, simple stress, SIDA déclaré, certains cancers, etc.), le virus se réactive dans un ou plusieurs ganglions nerveux. De là, il remonte par les fibres nerveuses jusqu'à la peau (ou les muqueuses selon les nerfs touchés), provoquant une éruption caractéristique de la varicelle. Cependant, à la différence de la varicelle, la topographie de l'éruption est limitée aux métamères des ganglions dans lesquels le virus s'est réactivé (c’est-à-dire dans une région de peau et/ou de muqueuse bien caractéristique, correspondant au territoire d'innervation du ou des nerfs correspondant aux ganglions nerveux infectés).

Les lésions microscopiques au niveau de la peau sont identiques à celles de la varicelle (présences de cellules géantes multinucléées avec infiltration de mononucléaires). Le diagnostic étant habituellement aisé, une analyse histologique n'est en général pas nécessaire

Épidémiologie

L'incidence annuelle est comprise entre 1,5 et 4 nouveaux cas pour mille. Elle est beaucoup plus fréquente chez la personne âgée ainsi que chez le patient immunodéprimé (dont SIDA). La surveillance de l'évolution de l'incidence en France est effectuée par le réseau Sentinelles de l'Inserm.

La fréquence des douleurs post-zostériennes atteint près de 40 % chez la personne âgée.

Complications

La majorité des atteintes par le zona sont tout à fait banales et guérissent spontanément, mais contrairement à la varicelle, le corps ne peut s'immuniser contre les récurrences sous forme de zona et la complication la plus fréquente est donc tout simplement la récidive (qui est cependant loin d'être systématique).

Il peut cependant survenir des complications plus ou moins graves, dans l'immédiat ou ultérieurement.

Complications de la phase aiguë

• douleurs intenses,
• surinfection locale (impétiginisation) et générale,
• nécrose de la peau,
• zona extensif chez l'immunodéprimé : l'éruption est plus accentuée avec des lésions bulleuses hémorragiques et nécrotiques, durée et étendue de l'éruption plus importantes. Les zonas ophtalmiques sont plus fréquents. Il existe parfois une dissémination au niveau des organes profonds, responsable d'une mortalité de 10 %.

Complications à distance

• douleurs post-zostériennes,
• cicatrices inesthétiques,
• baisse de l'acuité visuelle ou cécité (dans les suites d'un zona ophtalmique).

Signes cliniques

Zona thoracique

Les trois principales formes de zona sont la forme intercostale, notable par sa fréquence, et les formes ophtalmique et otitique, remarquables par le risque important de complications.

Formes habituelles

Contrairement à la varicelle où le prurit est prédominant, le zona est plus souvent marqué par des douleurs, pouvant même se montrer invalidantes dans les territoires atteints (territoire radiculaire), même après la guérison : on parle alors de douleurs post zostériennes, qui sont à classer dans les douleurs de type neurologique (douleur de désafférentation). Les douleurs sont aussi décrites comme une sensation de brûlure.

Tout comme pour la varicelle, les lésions apparaissent par poussées successives, mais limitées au territoire sensitif touché (topographie radiculaire dans le territoire du ganglion sensitif où la réactivation du virus s'est produite) : il en résulte ainsi des lésions d'âges différents, mélangeant ainsi des microvésicules, vésicules et pustules avec des croûtes sur des placards érythémateux. Ces vésicules ont des parois flasques et se remplissent d'un liquide purulent. Les croûtes tombent au bout de sept jours.

Le cas le plus fréquent est celui du zona intercostal, qui correspond à la réactivation du VZV au niveau d'un ganglion sensitif d'un nerf intercostal. Il arrive que plusieurs racines nerveuses soient touchées simultanément. Citons aussi les territoires abdomino-lombaires et pelviens, ainsi que la région cervicale (territoire d'Arnold, C2 et C3) comme régulièrement touchés, avec palpation d'adénopathies satellites.

Zona ophtalmique

Il représente environ 10 % des zonas. Le zona ophtalmique, en absence de soins, peut altérer la qualité de la vue en raison de l'atteinte de la cornée. La réactivation du virus a lieu au niveau du ganglion de Gasser et atteint le territoire sensitif de la branche V1 du nerf trijumeau, correspondant au nerf ophtalmique. L'éruption touche le front, le pourtour de l'œil (annexes de l'œil, paupières…) et la cornée, de façon unilatérale. L'atteinte cornéenne n'est pas visible par un examen direct, et nécessite un examen par lampe à fente et instillation d'un produit de coloration à la lumière bleue. Le diagnostic différentiel peut-être une atteinte herpétique, un érysipèle, une dacryocystite, un eczéma de paupière…
Les principales complications du zona ophtalmique sont :

• la kératite (25 à 30 % des cas), dont la forme compliquée évolue vers l'opacification, la perforation et l'anesthésie de la cornée
• l'uvéite, c'est-à-dire une atteinte de l'iris, pouvant se compliquer en glaucome
• les atteintes de la rétine ou du nerf optique pouvant se compliquer en une baisse de l'acuité visuelle, voire en une cécité monoculaire
• une névrite optique
• une surinfection

Le traitement de cette forme de zona.

Zona otitique

C'est une forme très particulière, due à la réactivation du VZV dans le ganglion géniculé et qui touche par conséquent le nerf facial (VII^e paire crânienne), un nerf essentiellement moteur avec donc un risque de paralysie faciale. Ce type de zona débute généralement par une douleur dans la région d'une oreille puis une éruption, inconstante, se produit dans le conduit auditif externe (correspondant à la zone de Ramsay-Hunt (seul territoire d'innervation sensitive cutanée du nerf facial). Il peut par ailleurs exister des acouphènes (perception de sons qui n'ont pas d'existence réelle) et des vertiges, ainsi qu'une baisse de l'audition. La classique paralysie faciale peut survenir dès le stade douloureux ou dans les jours suivant l'éruption, avec un risque de persistance, plus ou moins importante.

Le traitement de cette forme de zona.