Vol 5390 British Airways - Définition

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- Introduction - Avion - Circonstances de l'accident - Équipage - Enquête - Bilan - Média

Équipage

Le commandant : Tim Lancaster, 42 ans, 11050 heures de vol dont 1075 sur BAC 111.
Le copilote : Alastair Atchison, 39 ans, 7500 heures de vol dont 1100 sur BAC 111.
Personnel de cabine : 4 personnes.

Enquête

L'enquête fut menée par l'Air Accidents Investigation Branch (AAIB). Elle constata que le pare-brise avait bien été arraché de son support. Visiblement la différence de pression entre l'extérieur et l'intérieur de l'avion avait été suffisante à 17 300 pieds pour le faire sauter comme un bouchon de champagne (le BAC 111 comme certains avions d'anciennes générations a un pare-brise posé et vissé de l'extérieur).

En consultant le registre de maintenance de l'appareil, les enquêteurs s'aperçurent que ce pare-brise avait été remplacé 27 heures auparavant et que la procédure avait été approuvée par le responsable de l'atelier de British Airways à Birmingham. Pourtant, il apparut que le diamètre de 84 des 90 boulons de fixation du pare-brise faisait 0,7 mm de moins que la normale et que la longueur des 6 autres était plus courte de 2,5 mm.

En récupérant les anciens boulons dans une poubelle de l'atelier de maintenance, les enquêteurs eurent la surprise de constater que 78 des 90 boulons, bien que du bon diamètre, n'était pas ceux recommandés par le constructeur et étaient plus courts de 2,5 mm. Ils avaient été fixés quatre ans plus tôt alors que l'avion n'appartenait pas encore à British Airways.

L'enquête blâma le responsable de la maintenance pour ne pas s'être assuré que les boulons qu'il était allé chercher au magasin de l'atelier étaient bien ceux spécifiés par le constructeur (et ce, malgré la mise en garde du magasinier qui lui avait donné la référence exacte des boulons à employer). Il avait simplement fait une comparaison visuelle entre les boulons qu'ils avaient enlevés (bon diamètre, mais trop courts) et les boulons disponibles au magasin. Non seulement il n'avait pas un bon élément de comparaison, mais il se trompa et prit une majorité de boulons d'un diamètre inférieur.

British Airways fut également blâmée pour ne pas avoir inclus une procédure de vérification par une deuxième personne.

Enfin, la direction locale de l'aéroport de Birmingham fut également blâmée pour ne pas avoir directement contrôlé les pratiques de travail du chef de la maintenance.

Les enquêteurs ont établi une liste de 13 anomalies qui expliquaient la non-conformité constatée, dont la conjonction a permis l'accident : il aurait suffi d'une seule anomalie de moins pour que cet accident ne soit pas rendu possible.

L'enquête a été réalisée d'une manière non standard, l'enquêteur faisant appel à un psychologue comportemental, ce qui a permis d'éclairer d'un jour complémentaire ce qui s'était passé et l'écart aux procédures : le personnel de maintenance était soumis à une forte pression (peu de temps pour effectuer leurs tâches), et il est hautement probable que sans cette pression l'ingénieur chargé du remplacement des boulons n'aurait pas autant cherché à gagner du temps. Mais à cette époque ce recours à un psychologue n'était pas prévu dans les procédures légales d'enquête, et les éléments correspondants durent être retirés du rapport d'investigation.