Valvulopathie cardiaque - Définition

Introduction

Le terme valvulopathie cardiaque (littéralement, maladie des valves cardiaques) désigne divers dysfonctionnements des valves cardiaques. Ce sont des pathologies fréquentes dont les causes se sont modifiées avec l'amélioration des conditions sanitaires.

Toutes les valves cardiaques peuvent être touchées, mais les valves aortique et mitrale sont les plus fréquemment atteintes.

L'échographie cardiaque couplée au doppler est actuellement l'examen-clé du bilan d'une valvulopathie.

Rappels anatomiques

Les valves cardiaques sont des structures élastiques, non contractiles, empêchant le reflux du sang d'une cavité cardiaque vers une autre. Elles sont au nombre de quatre :

• la valve aortique, située entre le ventricule gauche et l'aorte ascendante,
• la valve mitrale, entre l'oreillette et le ventricule gauche, composée d'une petite valvule et d'une grande valvule. Ces dernières sont reliées par des cordages (fibres élastiques) au muscle cardiaque par l'intermédiaire des piliers,
• la valve tricuspide entre l'oreillette droite et le ventricule droit,
• et la valve pulmonaire entre le ventricule droit et l'artère pulmonaire.

Physiopathologie

Mécanismes physiopathologiques

Une valve peut dysfonctionner de deux manières : elle peut ne pas s'ouvrir correctement, on parle de rétrécissement ou sténose ; elle peut ne pas se fermer correctement, on parle alors d'insuffisance ou fuite.
Lorsque sont associés un rétrécissement et une insuffisance sur une même valve, on parle de maladie (mitrale, aortique, tricuspide...).

Les valvulopathies les plus fréquentes intéressent la valve mitrale et la valve aortique.

Lors d'un rétrécissement, il existe :

• en amont, une augmentation des pressions secondaire à l'obstacle : il existe alors une surcharge « barométrique » qui retentit sur la vascularisation pulmonaire (essoufflement jusqu'à l'œdème pulmonaire), sur les cavités droites, sur le système veineux périphérique (douleurs au niveau du foie (hépatalgies), œdèmes des membres inférieurs),
• en aval, une sous-perfusion avec un bas débit. La différence de pression de part et d'autre de l'obstacle est très augmentée ce qui est un moyen d'en faire le diagnostic.

Lors d'une insuffisance valvulaire, le ventricule gauche (pour les valvulopathies gauches) est obligé de fournir un travail plus important pour maintenir un débit identique. Pour compenser cela, il va se dilater puis se fatiguer avec des conséquences identiques :

• stase en amont avec essoufflement, œdèmes des membres inférieurs,
• et bas débit périphérique.

Causes

Dans les pays occidentaux, la fréquence des valvulopathies d'origine rhumatismales sont en diminution au profit d'une augmentation des valvulopathies dégénératives.

Épidémiologie

Une étude américaine montre que près de 2% de la population adulte est porteuse d'une valvulopathie, la plus fréquente étant l'insuffisance mitrale. Cette prévalence s'accroît avec l'âge avec une prévalence comprise entre 10 et 15% chez les patients de plus de 75 ans. et devrait continuer à croître avec le vieillissement de la population.

Évolution

Une valvulopathie importante et négligée va fatiguer progressivement le muscle cardiaque et aboutir à un tableau d'insuffisance cardiaque.

Elle peut entraîner un trouble du rythme auriculaire (particulièrement dans les valvulopathies mitrales).

Une valve malade est fragilisée et est beaucoup plus sensible aux infections. Il s'agit dans ce cas d'une Endocardite, plus fréquente sur les insuffisances valvulaires.

Diagnostic

Signes fonctionnels

Le sujet peut être asymptomatique (il ne se plaint de rien) ou présenter avec un tableau d'insuffisance cardiaque avec, suivant le degré, un essoufflement (dyspnée) à l'effort, un essoufflement de repos, un œdème pulmonaire.

Examen clinique

Il retrouve éventuellement des signes d'insuffisance cardiaque (œdèmes des membres inférieurs, crépitants à l'auscultation pulmonaire).
L'auscultation cardiaque montre la présence d'un souffle cardiaque. La position de celui-ci par rapport aux bruits du cœur, sa tonalité, permettent d'orienter le diagnostic sur la valve malade et le mécanisme responsable (fuite ou sténose).

Examens complémentaires

Electrocardiogramme

Il n'est guère contributif (indique parfois des signes de retentissement sur le ventricule gauche).

Échocardiographie

C'est l'étude des structures cardiaques par l'utilisation des ultrasons. C'est un examen indolore, fait au cours d'une simple consultation et qui est sans danger. L'échographie cardiaque est actuellement l'examen-clé du bilan de toute valvulopathie.

Elle permet de visualiser les valves et de rechercher des signes en faveur d'une atteinte de celles-ci : immobilité et/ou calcifications en cas de sténose valvulaire, peu de signes en cas de fuite. Elle permet de quantifier l'importance de l'obstacle. Elle étudie le retentissement des valvulopathies sur les cavités cardiaques : dilatation et/ou hypokinésie (contraction globalement plus faible).

Dans certains cas, une échographie par voie transœsophagienne peut être utile : l'émetteur-récepteur d'ultrasons est situé au bout d'un fibroscope souple qui est introduit sous anesthésie locale dans l'œsophage du patient. Cet examen, même s'il est parfois désagréable, permet d'avoir alors une bien meilleure image des valves.

Doppler

Il est toujours couplé à l'échographie. C'est l'étude de la vitesse du sang dans les cavités cardiaques.

Lors d'un rétrécissement : la vitesse du sang est très accélérée au niveau de l'obstacle, proportionnellement au degré de celui-ci. On peut ainsi quantifier la sténose. Lors d'une fuite, le flux sanguin est inversé ce qui permet de visualiser et de quantifier de manière simple l'insuffisance valvulaire.

Le cathétérisme cardiaque

C'est un examen nécessitant une hospitalisation et réalisé dans des conditions de propreté chirurgicale sous anesthésie locale : une ou plusieurs sondes sont introduites au niveau de l'artère et de la veine fémorale. Elles sont montées sous contrôle radiographique jusque dans les cavités cardiaques. Elles permettent d'étudier :

• les pressions : lors des sténoses, il existe une différence importante entre l'amont et l'aval de l'obstacle. Lors d'une fuite, la régurgitation de sang déforme la courbe de pression de manière spécifique.
• le débit : il est diminué lorsque la valvulopathie est importante.
• Elles permettent d'injecter un produit iodé (attention en cas d'allergie et d'insuffisance rénale) directement dans les cavités cardiaques avec visualisation des fuites et quantification de la contraction du ventricule gauche.
• L'examen est complété par une coronarographie (opacification des vaisseaux qui nourrissent le cœur et dont l'atteinte est responsable de l'angine de poitrine) si on envisage un traitement chirurgical.