Ulcère gastro-duodénal - Définition
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Épidémiologie
C'est l'une des maladies gastroentérologiques les plus fréquentes : on estime que 5 à 10 % des habitants des USA développeront un ulcère gastrique ou duodénal dans leur vie.
Les ulcères duodénaux sont les plus fréquents : on trouve un ulcère gastrique pour 10 ulcères duodénaux.
Les complications des ulcères diminuent en fréquence, avec l'utilisation de médicaments efficaces sur l'ulcère.
Complications
La complication la plus fréquente est l'hémorragie digestive haute se manifestant soit par une hématémèse (vomissement de sang), soit par un méléna (diarrhée noirâtre faite de sang digéré), soit simplement par une anémie. Son incidence annuelle est de l'ordre de 1 pour 1000. Il peut y avoir saignement abondant, par exemple sur érosion de l'artère gastroduodénale qui passe sur la face postérieure du premier duodénum.
L'ulcère peut se compliquer de perforation gastrique ou duodénale, avec constitution d'un pneumo-péritoine ou d'une péritonite. Cette complication est cependant plus rare.
En chronique, l'ulcère peut se compliquer d'anémie ferriprive, de sténose pylorique, de cancérisation.
Diagnostic
La fibroscopie œso-gastro-duodénale est l'examen de référence. Elle visualise l'ulcère, en détermine la localisation, s'il est isolé ou multiple. Des biopsies sont nécessaires en cas d'ulcère gastrique, pour vérifier l'absence de cancérisation. Les ulcères les plus fréquents sont situés sur la petite courbure de l'estomac et sur le bulbe du duodénum (partie postérieure). On recherchera également une colonisation par l'Helicobacter pylori, très souvent associé à l'ulcère gastro-duodénal, et dont l'éradication permettra d'éviter des récidives. Le produit pharmaceutique HELI KIT permet de détecter Helicbacter pylori.
Un transit oeso-gastro-duodénal (radiographie de l'abdomen après avoir avalé un produit radio-opaque) peut être utile, si on ne peut avoir accès à une fibroscopie, ou si une symptomatologie évocatrice persiste, en l'absence de signe fibroscopique visible.
La radio d'abdomen sans préparation est en règle normale. On peut visualiser de l'air sous les coupoles diaphragmatiques en cas d'ulcère perforé : un scanner peut également être utile en cas de saignement, ou de suspicion de perforation.
Chez les personnes jeunes, on peut se contenter d'une simple recherche d'hélicobacter par une analyse des gaz respiratoires ou par la recherche d'antigènes spécifiques dans les selles, sans faire de fibroscopie.
Prévention
Il est conseillé une bonne hygiène de vie avec une consommation modérée d'alcool et de tabac.
Un traitement préventif peut être prescrit dans les situations à risque (usage d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d'aspirine).
Traitement et surveillance
Aujourd'hui, 90 % des malades guérissent et ne gardent pas de séquelles grâce à un traitement médicamenteux de quelques semaines à base d'antihistaminiques H2 relayé depuis par les inhibiteurs de la pompe à protons, plus efficaces. La récidive est cependant possible.
La cicatrisation de l'ulcère est obtenue par un traitement anti-acide et quelques mesures hygièno-diététiques (arrêt du tabagisme, sevrage alcoolique...).
L'éradication d'Helicobacter pylori par un traitement antibiotique permet de réduire l'échec du traitement anti-acide ou la récidive de l'ulcère gastro-duodénal. On utilise une double antibiothérapie à base de pénicilline et de macrolide durant sept jours associée à un inhibiteur de la pompe à protons qui, lui, est utilisé pendant 6 à 8 semaines en fonction de la localisation de l'ulcère. En cas d'allergie à l'un des antibiotiques cités plus haut, ou face à l'échec de la première antibiothérapie d'éradication, l'utilisation d'une nouvelle double antibiothérapie associant pénicilline ou macrolide avec un imidazolé (métronidazole) est possible pendant sept jours.
Le traitement par anti-acide au long cours peut-être proposé chez les patients toujours porteurs d'Helicobacter pylori et ou à risque de récidive d'ulcère gastro-duodénal.
Les pansements gastriques (sucralfate, sels de bismuth) sont des gels renforçant la muqueuse digestive et permettant une meilleure cicatrisation.
Traitement des complications
En cas de complication, le traitement peut être médicamenteux, ou chirurgical :
- perforation d'ulcère: sur estomac vide : un traitement médicamenteux peut être mis en place: aspiration par sonde gastrique, perfusion avec inhibiteurs de la pompe à protons et antibiotiques, surveillance en milieu chirurgical. Sur estomac plein, la constitution d'une péritonite est beaucoup plus rapide, et une intervention chirurgicale est nécessaire en urgence (toilette péritonéale et drainage, suture de l'ulcère).
- hémorragie : une fibroscopie, réalisée en urgence, pourra être l'occasion d'une infiltration de l'ulcère à l'adrénaline, ou de la pose d'un clip, pour contrôler l'hémorragie. Une perfusion d'inhibiteurs de la pompe à protons à forte dose est réalisée dans le même temps. Si la visualisation de l'ulcère est impossible du fait des caillots, s'il y a récidive du saignement, ou si celui-ci est trop important, une intervention chirurgicale en urgence permet de contrôler l'hémorragie. Le traitement par inhibiteurs de la pompe à protons sera continué après cette intervention, un contrôle de la bonne cicatrisation de l'ulcère sera nécessaire à 6 semaines en cas de localisation gastrique (avec biopsies pour éliminer une cancérisation).
Un contrôle endoscopique de la guérison de l'ulcère gastrique sera effectué pour confirmer l'éradication d'Helicobacter pylori, l'absence de gastrite atrophiante, de lésion cancéreuse et la disparition de l'ulcère.
