Tuberculose - Définition

Manifestations cliniques

La tuberculose peut revêtir différentes formes selon la localisation du foyer infectieux. La tuberculose pulmonaire est la forme la plus fréquente et la source essentielle de la contagion. À partir du poumon le bacille peut diffuser dans l'organisme et causer d'autres atteintes, ganglionnaires, ostéo-articulaires, génito-urinaires... Les formes les plus létales sont les formes diffuses (miliaires) et méningées.

Tuberculose pulmonaire

Découverte fortuite

La réalisation d'une intradermoréaction permet de dépister les personnes dont l'organisme héberge le bacille de Koch avant les manifestations cliniques de la maladie en l'absence de vaccination par le BCG. En effet ce dernier positivise le test, le rendant non interprétable en ce sens.

L'interprétation d'une intradermoréaction est purement fondée sur la taille de l'induration et non pas sur la présence d'un érythème.

L'intradermoréaction pour la tuberculose porte aussi le nom de test Mantoux.

Une radiographie des poumons recherchera des signes radiologiques.

Une recherche de contamination dans l'entourage familial et professionnel est indispensable.

Signes cliniques

Les symptômes sont un fébricule (38–38,5 °C) au long cours, une toux quelquefois accompagnée d'hémoptysie, un amaigrissement de 5 à 10 kg survenant en quelques mois et des sueurs nocturnes. Une intradermoréaction (IDR) positive à la tuberculine. Les facteurs de risque sont la malnutrition, l'immunodépression, la toxicomanie intraveineuse, l'absence de domicile fixe, le contact direct avec des personnes infectées et certaines professions de santé.

Signes radiologiques

• Radio du thorax : classiquement, atteinte des apex (extrémité supérieure des poumons) avec, dans une tuberculose évoluée, des cavernes (cavités dans le tissu pulmonaire, contenant de l'air et de nombreux bacilles de Koch, cette bactérie étant en effet aérobie). Ces cavernes ne disparaissent pas à la guérison ; elles se calcifient et produisent des séquelles radiologiques autrefois appelées « taches au poumon ».

Tuberculose extra pulmonaire

Le plus souvent par dissémination hématogène

Tuberculose rénale

Dans les pays occidentaux, la tuberculose urinaire est la quatrième forme de tuberculose extra pulmonaire. Le diagnostic est habituellement tardif. Une cystite rebelle associée à une hématurie microscopique et à une leucocyturie aseptique peuvent évoquer le diagnostic.

Péricardite tuberculeuse

D’installation subaiguë, l’épanchement péricardique sérohématique peut évoluer vers la constriction. Cultures et biopsie confirment le diagnostic.

Tuberculose génitale

Formes génitales :

Épidydimite chez l’homme, salpingite subaiguë ou péritonite chez la femme sont parfois les manifestations révélatrices d’une tuberculose extra pulmonaire.

Tuberculose osseuse

• spondylodiscite tuberculeuse ou mal de Pott
• tumeur blanche du genou
• spina ventosa

La tuberculose osseuse est la troisième manifestation de tuberculose extra pulmonaire. Elle touche préférentiellement la colonne vertébrale (50 %), les hanches et les genoux (15 %). En France, le mal de Pott et les sacro-iliites se révèlent avant tout chez les sujets âgés originaires d’Afrique ou d’Asie. Les signes cliniques d’un mal de Pott, douleurs rachidiennes plus ou moins fébriles, ne sont pas spécifiques et ce sont les clichés de la colonne vertébrale qui, en révélant des images destructrices des corps vertébraux avec tassement cunéiforme associé éventuellement à un processus condensant, orientent le diagnostic. Un abcès du psoas peut être le révélateur d’une sacro-iliite. Scanner ou imagerie par résonance magnétique permettent actuellement un diagnostic plus précoce. Face à une localisation ostéoarticulaire inhabituelle (poignet, cheville, coude ...), la notion de traumatisme ou d’injection intra-articulaire de corticoïdes peut orienter le diagnostic vers une infection à mycobactéries.

Tuberculose ganglionnaire

• Ganglion lymphatique Organe ovalaire entouré par une capsule fibreuse sous laquelle on identifie le sinus lymphatique sous capsulaire. Deux zones distinctes sont présentes :
  • la corticale où se différencient les follicules lymphoïdes,
  • la médullaire, peu visible ici, renfermant le réseau vasculaire.
• Lésion Sur le plan de coupe, ce ganglion renferme de multiples lésions nodulaires correspondant aux follicules tuberculeux. Au sein d'un même ganglion, plusieurs lésions tuberculeuses peuvent s'observer :
  • Lésion folliculaire : foyer arrondi formé de cellules géantes et de cellules épithélioïdes, entouré d'une couronne de lymphocytes. Les cellules géantes sont des cellules plurinucléées, au cytoplasme abondant faiblement éosinophile. Les cellules épithélioïdes sont des cellules allongées, aux limites cytoplasmiques mal visibles et au noyau allongé en semelle de chaussure.
  • Lésion caséofibreuse : nécrose centrale éosinophile anhiste : nécrose caséeuse cernée par une coque fibreuse.
  • Lésion caséofolliculaire : foyer centré par une plage de nécrose caséeuse, entourée par des cellules épithélioïdes, des cellules géantes et une couronne de lymphocytes. La présence de bacilles de Koch peut être révélée sur la coloration de Ziehl Neelsen.
• Diagnostic Tuberculose ganglionnaire.

Méningite tuberculeuse

Elle survient surtout chez les patients immigrés, les immunodéprimés, et peut se rencontrer aussi chez les patients éthyliques chroniques et les personnes âgées. Le début est plus progressif qu'une méningite bactérienne. La ponction lombaire retrouve un Liquide céphalo-rachidien (LCR) lymphocytaire hypoglycorachique. Une recherche du génome bactérien par une réaction en chaîne par polymérase (PCR) sur le liquide céphalo-rachidien peut parfois rapidement confirmer le diagnostic, sinon la culture (au minimum 3 semaines) peut retrouver le bacille de Koch.

La quantité des cas de meningite tuberculeuse apparus dans les enfants de moins de 5 ans d'une population sert à connaitre la couverture par le vaccin BCG.