Le trouble de stress post-traumatique désigne un type de trouble anxieux sévère qui se manifeste à la suite d'une expérience vécue comme traumatisante. c'est une appellation liée a une approche behavioriste, et en psychopathologie psychanalytique le trouble est appelé névrose traumatique et il se distingue du précédent du fait de la prise en compte de la dynamique intrapsychique (inconsciente).
Le trouble de stress post traumatique (aussi désigné syndrome de stress post-traumatique, SSPT, ou état de stress post-traumatique, ESPT) est une réaction psychologique consécutive à une situation durant laquelle l'intégrité physique et/ou psychologique du patient et/ou de son entourage a été menacée et/ou effectivement atteinte (accident grave, mort violente, viol, agression, maladie grave, guerre, attentat,...). La réaction immédiate à l'événement aura été traduite par une peur intense, par un sentiment d'impuissance ou par un sentiment d'horreur. Le SSPT survient parfois à la suite de la réaction aiguë de stress à la situation anxiogène mais il peut aussi apparaître beaucoup plus tard (après plusieurs semaines, ou plusieurs mois). Si un terrain psychologique ou psychiatrique fragile (dépression, anxiété, …) peut augmenter le risque de développer un SSPT, une expérience traumatisante peut, à elle seule, faire apparaître un SSPT chez des personnes ne présentant aucun antécédent. En particulier, les enfants et les personnes âgées seraient plus vulnérables.
Confrontées aux victimes de cataclysmes naturels (éruptions volcaniques, incendies, inondations, tremblements de terre, etc), de catastrophes socio-politiques (guerre ou terrorisme), d’accidents comportant des dizaines, des centaines, des milliers de victimes ou encore d’actes criminels, les institutions sociales ont mis en place des services d’aide médicale et psychologique aux « victimes directes », ainsi qu’aux amis et proches parents de ces victimes directes et aux témoins de première main. Par leur relation affective avec les victimes directes et leur position dans l’événement dramatique, les amis, parents et témoins sont dans la catégorie des « victimes indirectes », parce qu’ils sont secoués ou choqués par le même événement que les victimes directes, mais différemment et indirectement. Selon Le Petit Larousse (1999), un « fait » est «ce qui est fait, ce qui existe» (p. 420) et un «événement» est un «fait important, marquant» (p. 407). Or, ce qui est important ou marquant est la signification et la valeur attribuées par un sujet à ce qui s’est produit. Un fait ne devient événement que par ses effets ressentis, effets physiques et effets psychologiques. C’est dans ces deux registres que se trouve l’aide médicale et psychologique aux victimes de cataclysmes, catastrophes et actes criminels ci-dessus mentionnées.
Au Canada et aux USA, les victimes directes et indirectes sont immédiatement traitées en urgence par des institutions sociales appropriées, des « grandes » fusillades de la violence urbaine aux « petits » faits divers de la violence familiale. Il suffit d'un appel téléphonique au "911" des urgences et la police arrive, fait son constat et dirige vers les services appropriés au cas. Pour des situations plus singulières, le TSPT est toujours pris au sérieux. Voir ce site :
http://www.ncptsd.va.gov/ncmain/index.jsp
Le patient souffrant d'un SSPT se plaint d'un sentiment de désespoir ou d'horreur associés à une triade de symptômes persistants :
Ces troubles s’accompagnent parfois de dépression, de conduites pathologiques (alcoolisme, toxicomanie, tendance suicidaire) et peuvent entraîner une grande invalidation sociale (perte d'emploi, conflits familiaux). Faute de prise en charge, l'état anxieux peut persister.
La prise en charge du patient souffrant de SSPT est nécessaire mais délicate en cas de dissociation profonde de la personnalité.
Par les évitements et le retrait, ces manifestations sont proches de celles de l’autisme.
L'évitement de tout ce qui rappelle l'évènement traumatique est la principale réponse à un traumatisme psychologique. Alors, éviter d'y penser devient un impératif chez des sujets traumatisés (Newman et al., 1996). Le DSM-IV a dressé une liste de différents types d'évitement, comme les activités, les conversations, les personnes, les places et les réminiscences reliées à l'évènement traumatique. Tous ces types d'évitement servent à protéger le sujet du contact avec tout ce qui peut lui rappeler le drame (Carlson, 1997). Ce qui signifie qu'après avoir vécu l'évènement traumatique, le sujet devient très sensible à tout ce qui peut lui rappeler cette expérience dramatique. Les indices de cette expérience dramatique peuvent avoir une double signification : le rappel de la souffrance lors de l'évènement traumatique et le danger imminent d'un recommencement du drame. Pour Carlson, l'évitement post-traumatique peut se manifester sur les plans affectif, cognitif, comportemental et physiologique.
À la suite d'un traumatisme psychologique, habituellement, le sujet présente une indifférence émotionnelle qui se manifeste sous la forme d’un détachement vis-à-vis d'autrui et de tentatives d’évacuer les émotions et sentiments (Carlson, 1997). L'évitement des émotions fortes protège le sujet d'une poussée émotive associée au drame. Un sujet peut éviter une situation où peuvent se présenter de fortes émotions, comme les disputes, les films d'horreur, etc. L'évitement affectif peut prendre la forme d'isolement des affects et d'isolement social (Carlson, 1997).
Comme toutes les autres formes d'évitement, l'évitement comportemental consiste à s'éloigner de tout ce qui peut rappeler le drame, comme les conduites, les personnes, les endroits et les situations associées au drame. Cet évitement comportemental peut être intentionnel, mais le plus souvent il est involontaire.
L’évitement physiologique est une sorte d'anesthésie des sensations ou indifférence sensorielle. Les traumatisés rapportent avoir une atténuation des sensations de plaisir ou de douleur. L'évitement physiologique s'observe également dans l’annulation ou l’atténuation des sensations liées à l'expérience du traumatisme chronique (Herman, 1992). Les recherches cliniques menées auprès des sujets ont relevé, à la fois, la reviviscence et l'évitement des symptômes après des évènements traumatiques singuliers (Fletcher, 1996; Nader, 1996; Putnam, 1996). Pynoos et al., (1996) font remarquer l'extrême complexité des réponses post-traumatiques chez les sujets. Ils soulignent aussi la nécessité d’une approche développementale pour comprendre ces réponses post-traumatiques . Tandis que le TSPT s'observe chez des personnes à la suite de toutes sortes d'évènements traumatiques, la recherche clinique a montré qu'un TSPT complet et caractérisé se rencontre moins souvent chez des enfants que chez des adultes après un désastre (McNally, 1993; Ribbe, Lipovski et Freedy, 1995, cités par Carlson 1997). Par contre, les enfants sont plus sensibles que les adultes aux violences interpersonnelles.
Ces réminiscences véhiculent un vécu renouvelé de terreur d'une façon tellement réaliste que naît le sentiment de la répétition imminente du drame.
La peur d'avoir peur peut conduire un sujet à éviter un nombre de plus en plus grand d’activités de façon à éviter des émotions, des sentiments et des souvenirs. Plutôt que d'aller de l'avant dans son développement, le sujet semble rester immobile sur place, évitant les risques normaux de l'aventure du développement et de la croissance (Pynoos et al., 1996). En mettant de tels efforts pour se protéger, il n’en reste plus beaucoup pour le travail, le jeu et tout ce qui fait une vie d'une personne. Les sujets évitent tout ce qui remet en mémoire ce qu'ils veulent oublier. L'évitement peut également, parfois, prendre la forme d’une agressivité nécessaire ou d’un attrait pour des activités risquées et dangereuses ou le retrait extrême.
Pour rendre intelligibles les manifestations ou symptômes et pour résoudre cet énigme (puzzle) afin de concevoir des traitements appropriés se déploie un éventail de modèles explicatifs, de l’approche écosystémique jusqu’à la psychanalyse en passant par le conditionnement opérant et l'assimilation de Jean Piaget, sans oublier la psychoneurologie de Jacques Roques.
Il est difficile de trouver un modèle qui rende complètement compte de l'apparition de tous les symptômes du TSPT. Les symptômes les moins bien expliqués par la plupart des modèles sont les manifestations d'hyperactivité neurovégétative et peu ou pas le développement et le maintien des symptômes intrusifs. Parviennent à rendre compte de ce phénomène d'intrusion Horowitz (1986), avec sa notion d'information qui émerge à la conscience, Foa et al. (1989), avec leur réseau de structures de peur ainsi que Jones et Barlow (1992, cités par Brillon et al.,1996) qui identifient un état de prédisposition aux symptômes intrusifs, sans oublier le modèle psychoneurologique de Jacques Roques (2004) qui fait l'hypothèse d'un traitement de l'information rendu impossible par la nature même de celle-ci. Dans l'ensemble, les symptômes d'évitement sont bien expliqués.
On peut distinguer quatre types de modèles explicatifs : psychologiques, cognitivistes, comportementalistes et psychoneurologiques (ce dernier n'excluant pas les trois autres).
Le modèle d’Horowitz est une combinaison de notions psychanalytiques, d'éléments de gestion de stress de Lazarus (1966, cité par Brillon et al., 1996) et de notions piagétiennes de traitement de l'information. Ce modèle conçoit les symptômes du TSPT comme une réponse à un nombre excessif d'informations que constitue le fait traumatisant par rapport à la capacité de la victime à intégrer adéquatement ces nouvelles informations aux schèmes cognitifs antérieurs.
L'intégration de l'expérience traumatique amènerait la résolution des symptômes. Cette intégration est conçue comme un processus de deuil. Elle s'effectue par une modification progressive du sens (entendu à la fois comme orientation, pertinence et signification) de l'information nouvelle et des schèmes d'interprétation préexistants.
Les processus piagétiens d'assimilation et d'accommodation se superposent aux conflits psychodynamiques et aux traits de personnalité déjà présents chez la victime.
Ce processus peut être interrompu par les mécanismes de défense de la victime. Le modèle d'Horowitz se déploie en un déroulement à deux phases dans lesquelles les réponses au fait traumatisant sont classées en « =normales» ou en «pathologiques» suivant le degré d'intensité de ces manifestations, dans la relativité du normal et du pathologique.
La première phase est dite «de protestation» ou «d'indignation». Les réponses «normales» sont la peur, la rage et la confusion dans l'oscillation des approches-retraits vis-à-vis l'entourage. Les réponses «pathologiques» se manifestent par des attaques de panique, des psychoses réactionnelles ou des symptômes de dissociation dont l'origine ou l'étiologie est une surcharge de l'appareil psychique et physique à traiter adéquatement le flux déferlant du fait traumatisant ordinaires. C’est le stress classique de Hans Selye.
La deuxième phase dite «d'évitement» suit. Elle s’exprime par le déni et le détachement des affects utilisés comme des «mécanismes de défense» pour enfouir dans l'inconscient le souvenir du fait traumatisant ou «enfermer le cadavre dans le placard» afin de protéger l'intégrité et l'équilibre psychologique. Les manifestations «normales» de cette phase de déni et de détachement sont la passivité psychoaffective, l'émoussement des affects étudiés par André Green, les troubles mnémoniques et la passivité comportementale.
Les réponses « pathologiques » de cette phase sont la sensation d'irréalité, les tentatives inappropriées d'éviter les contacts imaginaires et les confrontations avec la mort symbolique dans des comportements de fugue et de phobie qui se manifestent dans des toxicomanies de toute sorte avec des abus répétitifs, impulsifs et compulsifs d'alcool, de drogue, de travail, etc.
Dans le modèle d'Horowitz, le souvenir du fait traumatisant reste présent et constant dans l'inconscient sous sa forme brute et retourne au conscient pour être re-analysé. Ce passé qui ne cesse d'être présent inopinément est une manifestation d'intrusion.
Les intrusions «normales» dans la conscience sont des souvenirs, des réminiscences, des ruminations et des radotages lorsqu'elles sont verbalisées. Les cauchemars terrorisants, les hallucinations et les émotions incontrôlables sont des intrusions «pathologiques».
L'oscillation entre évitement et intrusion permet une intégration progressive du traumatisme, les pensées intrusives diminuent en intensité et en fréquence. Le sujet entreprend le début d'une « normalisation » a posteriori de l'anormal a priori, l'acceptation a posteriori de l'inacceptable a priori et la dénomination a posteriori de l'innommable a priori.
En d'autres termes, le matériel cognitif intrusif continue à se présenter à la conscience jusqu'à ce qu'il s'intègre par assimilation et accommodation piagétiennes à l'ancien schème cognitif tout en contribuant à générer un nouveau schème cognitif dans la résolution complète.
Comme le modèle d'Horowitz, celui de Janoff-Bulman (cités par Brillon et al., 1996) combine aussi des éléments psychodynamiques et des notions cognitivistes .
Il s’agit de la conception du monde et de soi au monde construite depuis la petite enfance et fondée sur des interactions chaleureuses et bienveillantes avec les parents et l'entourage immédiat. Janoff-Bulman fait ici appel à la notion de confiance de base d'Erik Erikson, aux théories de l’attachement de John Bowlby et à la relation d’objet de Heinz Kohut. Cette conception du monde et de soi a été trahie et invalidée par la survenue brutale et subite du fait traumatisant.
Le sujet a la conception d'un monde juste, bienveillant, logique et intelligible et la conception de soi comme un individu valide et valable. Le degré de traumatisme vient de l'écart entre ses propres conceptions et les significations et valeurs qu’il attribue au fait brutal et subit qui lui est arrivé. Ce fait invalide ses conceptions et provoque un sentiment de trahison de la confiance mise dans ses conceptions. Au sentiment de trahison s'ajoute un sentiment d'injustice qui peut s’exprimer ainsi : « Pourquoi est-ce arrivé à moi ?» «Qu'ai-je fait pour mériter cela?».
Il en résulte un sentiment de culpabilité souvent renforcé socialement lorsque l’entourage blâme la victime. L'individu «normal» possède un sentiment profond de sécurité et de confiance. Le fait traumatisant vient détruire ces certitudes et le monde devient anxiogène. L'individu est obligé de construire un nouveau monde et un nouveau soi au monde.
D'après Brillon et al., (1996) le modèle de Sigmund Freud et Anna Freud est une version mineure et circonstancielle de la grande théorie de la séduction «généralisée» avec la notion de traumatisme à deux temps qui a été le prototype de la psychanalyse. La théorie de la séduction «généralisée» concerne les répercussions lointaines de cette réalité effective par un "effet de l'après-coup" où un événement traumatique du passé lointain est interprété à la lumière du présent et provoque alors une souffrance telle qu'il est refoulé dans l'inconscient et enfoui dans un passé qui ne cesse d'être présent. Elle est généralisée par l'extension de l'idée à la séduction, à la perversion et à l'application au-delà de la seule psychopathologie.
Par séduction, on entend une expérience sexuelle précoce où un enfant a été confronté passivement et prématurément au surgissement d'une sexualité d'adulte. En d'autres termes, un enfant se situe dans un état d'immaturité, d'impréparation, d'insuffisance ou d'incapacité par rapport à l'expérience qui lui arrive avec un adulte.
Cette immaturité, impréparation, insuffisance ou incapacité se rapporte à la fois au développement biophysique et au développement psychosexuel. Ce qui fait traumatisme est l'état d'impréparation. Selon Freud, l’immaturité psychologique et physique de l’enfant ne lui permet pas d’intégrer adéquatement ce qui lui advient.
Autrement dit, un certain « état infantile » des fonctions psychiques et du système sexuel est nécessaire pour qu'une expérience sexuelle fortuite, arbitraire et inéluctable se développe plus tard par un effet de l'après-coup comme souvenir, une action pathogène. Lorsque les barrières sont rompues par le déferlement du fait traumatisant, une régression apparaît conduisant à des défenses primitives, dont la compulsion et la répétition du fait traumatisant dans un effort pour le maîtriser.
Il y a le registre temporel qui est la théorie de l'après-coup ou du traumatisme à deux temps. Au début du siècle dernier, ce phénomène a été nommé traumatisme à deux temps. Dans la deuxième moitié du siècle dernier, le nom devient trouble de stress post-traumatique. Cette théorie postule que ce qui s'inscrit dans l'inconscient est seulement ce qui est dans la relation entre deux événements séparés dans le temps et par une évolution permettant au sujet de réagir autrement qu'au premier événement.
Au premier temps est l'effroi qui confronte le sujet non-préparé à un acte sexuel hautement significatif, mais encore insignifiant, puisque le sujet est en état d'impréparation ou d'immaturité, c'est-à-dire un acte sexuel indéchiffrable, un acte sexuel dont la signification ne peut être assimilée. Laissé en attente ou mis de côté, le souvenir n'est pas en soi pathologique ou traumatisant. Il ne le deviendra que par sa remémoration, sa reviviscence, lors d'un second événement ou scène qui entre en résonance associative avec le précédent événement.
Au deuxième temps est une scène qui rappelle la première. Mais, du fait des nouvelles possibilités de réaction, c'est le souvenir lui-même - et non pas la nouvelle scène fonctionnant comme déclencheur - qui fonctionne comme une nouvelle « sources d'énergie libidinale » interne et autotraumatisante. En d'autres termes, c'est le souvenir de l'agression sexuelle qui blesse plutôt que l'agression sexuelle elle-même à l'époque où elle s'est produite.
Dans ce deuxième temps autotraumatique, l'issue n'est pas dans une liquidation dans l'oubli ou une élaboration normale par le sujet d’une agression contre laquelle il ne pouvait pas lutter, mais dans une « défense pathologique » ou « refoulement ».
Dans l'élaboration normale, reconnaître son impuissance, c'est reconnaître la monstruosité de l'agression et de l'agresseur qui est souvent un adulte respectable et la reconnaissance de cette monstruosité équivaut à l'irrespect, c'est-à-dire à transgresser un ordre qui est à la fois un impératif et un ordonnancement.
Pour ne pas créer un chaos externe dans la transgression de l'ordre, en accusant le bourreau qui est souvent un homme en position de pouvoir, le sujet crée un chaos interne de « défense pathologique » ou « refoulement ».
Lors de la première agression, le sujet ne pouvait pas se défendre par défaut de moyens adéquats. À la deuxième agression, le sujet a bien des moyens de se défendre contre la puissance extérieure agressive, mais il se trouve désarmé dans son for intérieur pour blâmer le bourreau qui détient l'autorité symbolique et le pouvoir imaginaire, au Nom du Père et sous la Loi du Père.
Le registre topique est dans le for intérieur de la « Loi du Père » dont la transgression conduit au chaos externe et dont l'acceptation conduit au chaos interne de la « défense pathologique » ou « refoulement ». Il s'agit de la terreur dans la transgression des interdits sociaux et de l'horreur dans la transgression des tabous moraux ou religieux.
Dans tous les cas de figure, il s'agit des barrières de protection rompues par le déferlement produit par l'acte brutal, fortuit et arbitraire que le sujet ne peut pas traiter adéquatement et immédiatement par sa situation à ce moment de son développement. C'est simplement une surcharge de l'appareil psychique par rapport à sa capacité de répondre.
Le stress post-traumatique n’est qu’une autre façon de désigner le traumatisme à deux temps. Le premier temps est le drame ou le fait marquant. Le deuxième temps est le temps post-traumatique dans la temporalité de ce qui survient après le drame premier et dans le processus autotraumatique. Le processus autotraumatique est une souffrance qui s’entretient d’elle-même par des réminiscences d’une blessure qui n’a pas été résolue.
Anna Freud ajoute l'effort chez les enfants, dès le plus tendre âge, d'assimiler la réalité à laquelle le fait traumatisant vient ajouter une autre version négative et dangereuse, c'est-à-dire une version parallèle ou perversion.
Pour compléter l'éventail des modèles explicatifs se rapportant à l'étiologie du TSPT, après les fondements psychodynamiques et cognitivistes, il reste maintenant le fondement behavioriste du modèle de Mowrer et celui psychoneurologique de Jacques Roques.
Le modèle de Mowrer, toujours selon Brillon et al.,(1996), s’appuie sur les notions d'apprentissage par conditionnement classique pavlovien et d'apprentissage par conditionnement opérant skinnerien tellement connues qu'il n'est pas nécessaire d'exposer et de les expliciter. Ce modèle associe TSPT et phobie à cause des comportements d’aversion qu’ils suscitent. Le traitement consiste simplement en une désensibilisation, un « contre-apprentissage » de l'apprentissage traumatisant.
Nous avons vu le modèle d’Horowitz qui est une combinaison de notions psychanalytiques, d’éléments de gestion de stress de Lazarus et de notions piagétiennes de traitement de l’information, le modèle de Janoff-Bulman qui combine aussi des éléments psychodynamiques et des notions cognitivistes, les modèles psychanalytiques de Sigmund et d’Anna Freud, et le modèle de Mowrer qui s’appuie sur les principes des théories de l’apprentissage. Terminons maintenant cette partie consacrée aux modèles explicatifs basés sur la psychodynamique, le cognitivisme et le comportementalisme par l'exposé du modèle de Van der Kolk car il concerne plus spécifiquement les enfants.
Le modèle de Van der Kolk se fonde sur un ensemble de principes de base orientés vers le traitement du TSPT. La partie explicative, d’ordre psychodynamique, est dans le passé qui ne cesse d’être présent. En d’autres termes, le souvenir vient hanter et assombrir l’ici et maintenant. L’intervention consiste donc à mettre le drame en contexte pour lui donner une nouvelle signification et une nouvelle valeur. L’intervention servira à transformer un sujet hanté par le passé et réagissant à ce passé, en un sujet entièrement plongé dans la vie active et parfaitement adapté et fonctionnel.
Rappelons que Van der Kolk présente cinq catégories de facteurs qui influencent les réponses à des vécus dramatiques soudains et incontrôlables :
Ensuite, le traitement doit à la fois déconditionner les réponses anxieuses et ré-établir les sentiments d’estime de soi dans le sentiment d'infériorité et de confiance en soi. C'est un processus en cinq étapes :
Le modèle explicatif de Van der Kolk est le plus approprié pour l’intervention auprès des patients de toute âge et de toute condition, parce qu’il est axé sur l’intervention et qu’il met l’accent sur l’imaginaire et le jeu qui sont deux ingrédients les plus communs et les mieux partagés. Il se fonde sur la « ludothérapie » (play therapy) ou thérapie par le jeu, dans laquelle peuvent se déployer les cinq étapes précédemment mentionnées. Les modèles explicatifs exposés précédemment ont inspiré le développement de divers modèles et techniques d’intervention. Le psychothérapeute sur le terrain les utilisent pour élaborer ses techniques d'intervention qui se composent de l'évaluation diagnostique et de l'élaboration du traitement.
Ce modèle psychoneurologique a été développé par Jacques Roques pour tenter d'expliquer à la fois les TSPT et les effets surprenants de l'EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) utilisés pour leur traitement. Il se fonde, entre autres, sur les travaux de Francine Shapiro (cf. le Manuel de l'EMDR - Paris 2007) J. Ledoux sur les circuits de la peur, d'Endel Tulving sur la mémoire et de R. Stickgold sur les rapports entre le système limbique et le cortex frontal associatif. Selon cette hypothèse le cerveau procèderait en permanence, dès qu'il bascule sous l'égide du système parasympathique et en particulier durant le sommeil, au traitement des informations sensorielles qu'il reçoit. Ce travail de tri et de classement de l'information en mémoire à long terme, serait rendu impossible quand cette information est menaçante pour l'intégrité physique (la vie) du sujet ou pour son intégrité narcissique (en cas d'humiliation). En effet, le cerveau obéit prioritairement à ce moment-là au principe de survie. Ses centres de la peur et notamment son amygdale cérébrale sont sollicités, ce qui le fait basculer aussitôt sous l'égide du système orthosympathique et interrompt immédiatement le traitement de l'information.
la victime d'un traumatisme se trouve alors toujours confrontée à un dilemme de nature mécanique neurologique. Son cerveau programmé pour traiter les informations ne peut remplir sa mission puisque ce traitement implique un relâchement qui le met en danger et réactive aussitôt une mise en état d'alerte. Ce modèle explique donc bien les manifestations d'hyperactivité neurovégétative et le développement et le maintien des symptômes intrusifs.
Dans ses derniers travaux (2007 - 2008), Jacques Roques complète ce modèle à partir de la théorie des réseaux de mémoire de Francine Shapiro, afin d'expliquer les syndromes dissociatifs.