Parallèlement aux traitements psychotropes, il peut être proposé de nouvelles approches de traitements psychothérapiques : mesures psycho-éducatives ; thérapies interpersonnelles basées sur les rythmes sociaux (IPSRT) ; ainsi que les thérapies cognitivo-comportementales et des thérapies centrées sur la famille. Ces thérapies permettent de limiter l’impact fonctionnel de la maladie, car même si la maladie peut être bien contrôlée par les traitements médicamenteux, il est difficile de supprimer l’ensemble de ses effets tant les bouleversements dans la sphère sociale, familiale, professionnelle et psychologique sont importants.
Les thérapies psychanalytiques n’ont pas apporté la preuve méthodologique de leur efficacité dans le trouble bipolaire ni dans la dépression comme pour l'ensemble du domaine de leur conception. La régulation du sujet pensant par la conscience de celui-ci ne pouvant se conserver qu'à la condition que l'on ne supprime pas ce même sujet par cette opération discursive de pronomination.
Les mesures psychoéducatives font partie avec les thérapies cognitivo-comportementales, des traitements psychologiques les mieux documentés et pour lesquels il existe un niveau de preuve d’efficacité élevé. Les bénéfices de cette approche complémentaire sont multiples : reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une récidive, amélioration de la qualité de l’observance, meilleure gestion de la vie sociale, professionnelle et affective, contrôle des facteurs déclenchants et précipitants, respect des règles d’hygiène de vie… Sont objectivés également une diminution du nombre de récidives et de rechutes, une diminution de la durée d’hospitalisation, un meilleur équilibre de la vie familiale, une amélioration de la qualité de vie. Le traitement préventif, par exemple dans le cadre de la psycho-éducation, a pour objectifs d’évaluer les rythmes sociaux du sujet, de limiter les répercussions des événements, de limiter les situations d’excitation en limitant les stimulations et de rétablir une stabilité des rythmes sociaux. Ces techniques psychothérapiques doivent être mises en œuvre dès l’identification des événements perturbateurs, afin de prévenir les altérations des rythmes sociaux ou du sommeil.
L'accompagnement est aussi très important, les proches sont souvent désemparés devant une personne bipolaire. Mais leur présence est un facteur de la réussite de l'amélioration de l'état physique et psychologique du malade.
Les médicaments appelés stabilisateurs de l'humeur sont utilisés principalement pour réguler l'humeur et prévenir les rechutes. Les thymorégulateurs de l'humeur ayant démontré leur efficacité sont notamment les sels de lithium, les anticonvulsivants tels que le valproate, la carbamazepine et la lamotrigine. Leurs mécanismes d'action semblent opérer différemment. Leur indication principale est leur effet anti-manie puis de prévention des rechutes. Plusieurs régulateurs d'humeur peuvent être prescrits simultanément, jamais en première intention.
Ils se dosent tous dans le sang et un contrôle sanguin est nécessaire. Selon chaque molécule et du faits des effets secondaires d'autres constantes biologiques peuvent être surveillées.
Un certain nombre de principes thérapeutiques sont à respecter (Quintin, 2005 ; Limousin,2006) :
Actuellement, le principe communément admis est que tout patient bipolaire doit bénéficier d'un traitement thymorégulateur.
Pour le traitement pharmacologiques des dépressions bipolaires, la prescription d’antidépresseurs en monothérapie aggrave incontestablement le pronostic du trouble bipolaire en induisant des virages maniaques, des épisodes mixtes, des cycles rapides, et en favorisant la résistance au traitement.
Un tiers des patients bipolaires présentent des virages maniaques ou hypomaniaques sous antidépresseurs. L'objectif du traitement antidépresseur est la rémission de l'épisode dépressif, mais présente toujours ce risque d'induire un virage maniaque. Ce risque est plus faible si le patient est déjà sous thymorégulateur. L'option idéale en première intention pour la dépression bipolaire serait de prescrire ou d'adapter la posologie d'un stabilisateur d'humeur, mais en pratique lorsqu'ils sont utilisés seuls, les thymorégulateurs n'ont pas toujours une efficacité suffisante. Ils peuvent être brefs et résolutifs (BP-II, BP-III), mais ils peuvent aussi devenir incontrôlables (BP-I). En pratique, les ISRS sont plus prescrits dans ce contexte car ils ont moins de risque d'induire des virages de l'humeur.Les recommandations américaines conseillent d'arrêter le traitement antidépresseur dans les six mois qui suivant la rémission de l'épisode dépressif, afin de diminuer le risque.
Les recommandations du NICE concernant le traitement des épisodes mixtes sont les mêmes que pour les épisodes maniaques sans préférence pour un traitement particulier. Il est par contre bien stipulé qu’il ne faut pas prescrire d’antidépresseur et que ces états nécessitent une surveillance étroite du fait du risque suicidaire.
Compte tenu, de tous ses facteurs de risques: une vigilance et une surveillance clinique minutieuse sont indispensables et ce n'est malheureusement pas encore l'habitude en France. Une dépression bipolaire n'est pas une dépression unipolaire, ni une dépression nerveuse comme les autres. Les antidépresseurs dans la dépression bipolaire ne sont généralement justifiés qu’en cas de dépressions d’intensité sévère et toujours en association avec un thymorégulateur.
Il convient donc en premier lieu d’optimiser le traitement thymorégulateur en réalisant des dosages sanguins et en ajustant au mieux les taux thérapeutiques vers les limites supérieures préconisées, à condition que cela n’induise pas d’effets indésirables. Le recours si nécessaire, dans un deuxième temps, à un second traitement thymorégulateur visera à retrouver la normothymie tout en protégeant le patient contre un risque de déstabilisation de l’humeur.
Les neuroleptiques sont utilisés dans le traitement de la phase aiguë ou dans un épisode mixte. L'objectif principal est d'obtenir le contrôle rapide des symptômes (impulsivité, agitation, agressivité, etc.) de manière à éviter que le sujet ne se mette en danger, et à ce qu'il retrouve rapidement un fonctionnement psychosocial de bonne qualité.