Traumatisme médullaire - Définition

Prise en charge hospitalière

A l'arrivée à l'hôpital, la jonction avec l'équipe médicale qui a assuré la prise en charge initiale du patient précise les circonstances de l'accident, l'horaire de survenue, les différents éléments de l'examen clinique, les traitements mis en œuvre, et la présence de lésions initiales associées qui sont fréquemment rencontrées. L'examen clinique est renouvelé et oriente les examens radiologiques. L'examen neurologique (score ASIA) est répété à l'admission et au fil des jours ou à la demande pour dégager une notion d'évolutivité vers l'amélioration ou l'aggravation.

Examens complémentaires

La mise en œuvre de moyens visant à prévenir l'extension de l'atteinte médullaire du fait des lésions secondaires ne doit pas être retardée par une exploration radiologique superflue.

Les clichés de face et de profil en radiographie conventionnelle permettent dans la majorité des cas de suspecter une lésion du rachis. Ils ne donnent que des signes indirects des atteintes disco-ligamentaires et médullaires. Ils explorent mal la charnière cervico-dorsale et le rachis thoracique haut. Ils restent cependant l'examen radiologique de base du traumatisé.

La tomodensitométrie (TDM) n'est pas un substitut des clichés standard. Elle permet de préciser le bilan osseux et l'état du canal rachidien (rétrécissement, contenu anormal), d'étudier facilement la charnière cervico-dorsale et les trous de conjugaison. La reconstruction logicielle en trois dimensions après acquisition hélicoidale permet parfois de visualiser dans l'espace les traits mal visibles autrement, et de mieux analyser les déplacements. Examen rapide, sans mobilisation du patient, la TDM peut être intégrée dans le bilan des lésions associées traumatiques (traumatismes thoraciques, lésions d'organes intra-abdominaux, etc).

L'Imagerie par résonance magnétique (I.R.M) est un atout majeur pour l'exploration de la moelle et de l'appareil disco-ligamentaire, ainsi que pour la recherche d'un hématome. Toutefois, l'indication en est très soigneusement pesée chez le polytraumatisé en raison des difficultés de monitorage au cours de cet examen parfois très long et de la nécessité d'utiliser du matériel résistant aux champs magnétiques (respirateur...)

Atteintes fonctionnelles

La paralysie des abdominaux entraîne la perte de la toux. La paralysie des muscles intercostaux plus ou moins étendue selon le niveau neurologique entraîne une hypoventilation alvéolaire ; l'augmentation de la concentration sanguine en CO2 modifie l'équilibre acido-basique et aggrave la diminution du débit sanguin médullaire.

Pour des lésions inférieures à C4, l'altération de la fonction respiratoire peut n'être manifeste que plusieurs jours après le traumatisme initial. La ventilation assistée est débutée sans attendre des signes d'hypoventilation ou d'hypoxémie l'intubation nécessaire à sa mise en œuvre en urgence est particulièrement délicate (estomac plein, immobilisation du rachis, instabilité circulatoire et ventilatoire). Dans tous les cas, quelle que soit la technique anesthésique choisie pour l'intubation, le maintien de la rectitude du rachis par un aide est indispensable. La pré-oxygénation est systématique. La manœuvre de Sellick (compression œsophagienne) est discutée en cas de grande instabilité rachidienne. L'objectif hémodynamique est le maintien d'une pression de perfusion médullaire adéquate tout en évitant une surcharge liquidienne. En effet toute hypotension systémique est susceptible d'altérer la perfusion des zones médullaires lésées. Le remplissage vasculaire doit compenser d'éventuelles pertes sanguines (scalp, hémothorax). le recours aux amines pressives (Dopamine) est nécessaire pour compenser la vasoplégie induite par la perte du sympathique dans les lésions dorsales hautes et cervicales.

Des bradycardies graves, voire des asystolies, peuvent survenir lors de stimulations vagales (aspirations bronchiques, laryngoscopies...). Leur apparition vers le 4°, 5° jour, justifie la perfusion continue d'atropine sur 24 heures, et le monitorage systématique par cardioscope.

Enfin, la régulation thermique est immédiatement altérée et de façon d'autant plus spectaculaire que les conditions extérieures sont agressives. Il faut éviter tout échange calorique supplémentaire en enveloppant le patient dans une couverture isotherme, et en le soustrayant à l'atmosphère extérieure. Le tétraplégique est poïlkilotherme , et peut aussi bien se refroidir par grand froid que se réchauffer de façon excessive par temps chaud.

Lésions associées

Les traumatismes capables de léser la structure rachidienne souple ostéodiscoligamentaire thoracique ou lombaire, au point de mettre en jeu l'intégrité de son contenant, sont des traumatismes violents et les lésions associées viscérales ou périphériques sont fréquentes. Toutes les combinaisons sont possibles. Les traumatismes cervicaux peuvent être associés à des lésions de la face et du cuir chevelu, qui les font suspecter systématiquement. Les traumatismes du rachis dorsal s'accompagnent fréquemment d'hémothorax (un tiers des cas, bilatéral une fois sur deux), de pneumothorax et de volet thoracique, ou de lésions viscérales en particulier de la rate. De telles lésions font courir un risque vital important, particulièrement au moment d'une intervention rachidienne en urgence, et la mortalité des traumatisés du rachis thoracique n'est pas nulle. Le rapport bénéfice/risque d'une intervention en urgence est très soigneusement pesé, particulièrement dans le cas d'atteintes neurologiques complètes. Particulièrement fréquentes dans le cas des traumatismes thoraciques, les lésions associées sont recherchées et traitées selon leur degré d'urgence. Une discussion entre chirurgien spécialiste, anesthésiste-réanimateur et radiologue est nécessaire pour établir la hiérarchie de la gravité des lésions et de leur prise en charge. Les lésions associées, par leur retentissement hémodynamique et sur l'hématose, peuvent par elles-mêmes aggraver la lésion médullaire.

Prévention de la lésion secondaire

L'immobilisation correcte du rachis est maintenue pendant la durée des explorations complémentaires. Le maintien des fonctions respiratoires et circulatoires dans les conditions optimales d'homéostasie reste primordial à cette phase.

De nombreux traitements médicamenteux spécifiques, visant à prévenir les lésions secondaires ont été proposés.

Dans l'étude NASCIS II (National Acute Spinal Injury Study, 1992), Bracken et al. recommandaient l'administration précoce de méthylprédnisolone (30 mg/kg en 30 min. puis 5,4 mg/kg/h pendant les premières 23 heures). Celle-ci permettrait d'inhiber en partie l'extension de la lésion secondaire. Les auteurs montraient, de façon randomisée prospective, contre placebo, un effet bénéfique statistiquement significatif sur la fonction motrice, à condition que le traitement ait été administré dans les huit premières heures qui suivaient le traumatisme. Le taux de complications et la mortalité étaient identiques. Aux Etats-Unis son administration pré-hospitalière est actuellement recommandée et largement répandue dès la prise en charge initiale des traumatismes du rachis avec signes neurologiques déficitaires. Cette étude a été très critiquée, compte tenu de biais d'inclusion, la stratification avant 8 heures / après 8 heures ayant été réalisée a posteriori, et aussi parce que les conclusions ont été largement divulguées à la grande presse avant de paraître dans la presse scientifique. D'autres études, en cours, sont nécessaires pour valider ces résultats, mais il s'agit d'études multicentriques toujours de réalisation difficile.

L'étude NASCIS III, dont les résultats ont été publiés en 1997, comparait l'administration de méthylprédnisolone (30 mg/kg puis 5,4 mg/kg/heure) pendant 24 heures à l'administration de méthylprédnisolone aux mêmes doses pendant 48 heures, et à l'administration de tirilazad mesylate 2,5 mg/kg toutes les 6 heures sur 48 heures. Les patients traités 48 heures avaient une meilleure récupération fonctionnelle (mais aussi plus de complications infectieuses et de pneumonies) que ceux traités 24 heures seulement lorsque le traitement était initié entre 3 et 8 heures après le traumatisme. Pour ceux traités avant 3 heures, les trois protocoles étaient identiques. Les taux de mortalité étaient similaires. Il n'y avait pas de contrôle placebo.

Les gangliosides sont des extraits purifiés de cerveau de bœuf. Expérimentalement il a été montré qu'ils favorisent la repousse neuronale après une lésion traumatique ou au cours d'un accident vasculaire cérébral. Dans une étude portant sur un collectif limité à 34 patients, l'efficacité d'une telle thérapeutique après un traumatisme médullaire est vraisemblable. L'efficacité sur la récupération de muscles initialement paralysés aux membres inférieurs est attribuée à l'effet favorable du ganglioside GM-1 sur les axones traversant la lésion. Cependant, les résultats de Geisler n'ont pas été confirmés. Des études de plus grande ampleur sont en cours pour tester les effets et l'innocuité des gangliosides dans cette indication.

Nous l'avons vu, l'ion calcium joue un rôle important dans les phénomènes ischémiques et d'activation enzymatique. Les inhibiteurs calciques, notamment la nimodipine, ont fait l'objet de nombreuses études animales. Expérimentalement, un effet positif sur l'amélioration du débit sanguin médullaire après un traumatisme est rapporté. L'intérêt clinique des anti calciques reste à démontrer.

Enfin, les agents cytoprotecteurs et les inhibiteurs de récepteurs NMDA sont en cours d'évaluation. L'étude GK11 - FLAMME a montré la faisabilité d'une étude multicentrique en France, avec un prise en charge standardisée. Elle n'a malheureusement pas permis de conclure quant à l'efficacité du médicament testé, car de nombreuses lésions médullaires dorsales complètes ont réduit la taille des échantillons susceptibles de progresser.

Cette étude illustre la difficulté de tester les nombreuses molécules dont l'efficacité a été montrée au cours d'études de phase II.

Actuellement, la seule médication ayant montré une possible efficacité dans certaines études cliniques randomisées est la méthylprédnisolone à doses massives. Il existe aujourd'hui des arguments, mais non irréfutables, pour utiliser en routine celle-ci avant le délai de 8 heures et surtout avant 3 heures.

Indications chirurgicales

Le traitement chirurgical n'a en définitive que deux indications : l'instabilité, immédiate ou tardive, et la compression neurologique persistante.

L'accord est largement partagé sur la nécessité d'une décompression médullaire et d'une stabilisation du rachis, des divergences persistent quant à la méthodologie. Les progrès de la prise en charge chirurgicale, comme le soulignent Waters et al., font accorder une part importante à la chirurgie.

Délai opératoire

Si de nombreuses études chez l'animal ont montré l'intérêt de la levée précoce d'une compression médullaire, aucune étude n'a pu le confirmer chez l'homme. Une seule étude prospective randomisée a pris en compte le délai opératoire, mais elle compare la chirurgie «précoce» réalisée avant 72 heures (après en moyenne 1,8 jours d'hospitalisation !) à la chirurgie «tardive», après 5 jours : la différence de presque 10 points du score ASIA (64 vs 54,2) en faveur du groupe «précoce» n'est pas statistiquement significative sur respectivement 34 et 28 patients ; la puissance de l'étude est inconnue. Des études rétrospectives suggèrent que la chirurgie décompressive améliore beaucoup la récupération, mais il n'y a pas de consensus quant au moment idéal de l'intervention, ni de données pour estimer les chances d'une décompression tardive. En clinique, le traumatisme médullaire est composé du traumatisme initial (responsable de transsection, de contusion, ou de sidération simple), de la compression médullaire persistante, et du traumatisme potentiel dû à l'instabilité rachidienne. La chirurgie n'agit que sur ces deux dernières composantes. En cas de compression médullaire persistante, il est souhaitable que la libération médullaire intervienne dès que possible, d'autant que la lésion est incomplète. Le délai de six heures après le traumatisme est un objectif raisonnable. Il n'y a pas d'argument qui indique qu'il n'est pas déjà beaucoup trop long, ni qu'une libération pratiquée bien au-delà de ce délai n'ait des chances d'être bénéfique. À noter qu'en France, le transfert vers un centre spécialisé avec une étape intermédiaire par un hôpital général aboutit à un délai supplémentaire de 2 heures 30 en moyenne.

En pratique se discute la notion du rapport bénéfice/risque d'une intervention en extrême urgence, en particulier sur le rachis dorsal : le traumatisé médullaire arrivant en urgence n'est pas toujours parfaitement exploré, certaines interventions chirurgicales, en particulier au niveau dorsal, sont hémorragiques, elles se pratiquent en décubitus ventral ; les équipes de garde sont restreintes, la surveillance est complexe.

Principes généraux

Quel que soit le traitement choisi, l'essentiel est l'obtention d'un rachis stable et d'une moelle libre : devant un traumatisme rachidien et médullaire, les objectifs sont la réduction de la déformation, la libération endocanalaire, et la stabilisation rachidienne.

Au niveau cervical

La réduction peut être obtenue dans certains cas par traction ou manœuvres externes. Cela peut permettre de lever rapidement la compression en urgence. Il y a des contre-indications à la mise en traction (en particulier les fractures des pédicules de C2 de type IIA de Levine), il n'est donc pas question de mettre en traction sans diagnostic précis. Dans le cas des luxations du rachis cervical inférieur, se posent deux problèmes. D'une part, les luxations bilatérales avec accrochage des apophyses articulaires sont très difficiles à réduire en traction simple, il n'est donc pas licite de mettre en traction en attente d'une réduction hypothétique, ce qui ferait perdre un temps précieux. D'autre part, il existe indubitablement des cas d'expulsion de fragments discaux intracanalaires avec complications neurologiques au moment de la réduction : il est logique de réaliser une IRM à la recherche d'un fragment menaçant avant de réduire une luxation uni- ou bilatérale par manœuvre externe ou traction. Les fractures éclatement du corps vertébral («burst») avec cyphose, fragment intracanalaire et troubles neurologiques sont mises en traction si cela ne retarde pas la libération chirurgicale.

L'abord est le plus fréquemment réalisé en France par voie postérieure ; la laminectomie n'est pas systématique si la radiographie montre une réduction complète.

Un abord antérieur (discectomie ou corporectomie) peut être préféré si la compression médullaire résiduelle est antérieure (hernie discale post-traumatique ou fragment osseux intracanalaire). Certaines lésions sont mieux réduites par voie postérieure (tear drop). L'abord antérieur peut poser des problèmes chez des patients qui ont ou auront une trachéotomie.

Dans tous les cas, il est logique d'utiliser en traumatologie une ostéosynthèse stable qui évitera un certain nombre de déconvenues : le fil d'acier n'est plus à l'ordre du jour.

Au niveau thoracique ou lombaire

La réduction est faite en per-opératoire par manipulation directe ou instrumentée, elle peut nécessiter la résection d'éléments postérieurs, lames ou apophyses articulaires.

L'ostéosynthèse doit utiliser un système moderne et stable, avec un montage long ou court, et un objectif double : éviter une lésion médullaire ou radiculaire surajoutée par instabilité immédiate, éviter les déformations secondaires en cyphose progressive et les instabilités douloureuses, source d'épines irritatives et de contractures chez les patients neurologiques.

Au niveau thoracique et lombaire, la fréquence des pertes de correction avec bris de matériel justifie de compléter la stabilisation instrumentée par une arthrodèse postérolatérale, même en cas de réduction satisfaisante des éléments antérieurs.

Certains feront une laminectomie systématique. D'autres considèrent que l'on peut vérifier la liberté du canal après réduction simple en réalisant une myélographie peropératoire, à condition d'obtenir des images de bonne qualité. On vérifie après réduction la liberté du fourreau dural, que l'on complète sans manipulation des éléments nerveux, en réséquant à la demande les éléments osseux et discaux compressifs. On peut être amené à réséquer articulaires et pédicule afin d'atteindre des fragments plus antérieurement situés. Les plaies dure-mériennes sont fermées dans la mesure du possible. La constatation de lésions macroscopiques de la moelle en per-opératoire est de très mauvais pronostic.

Lorsque persiste une compression antérieure, ou une instabilité antérieure avec un risque important de pseudarthrose (fracture en diabolo), est posée l'indication d'un temps antérieur complémentaire. On considère qu'une compression médullaire antérieure est significative lorsque le diamètre antéro-postérieur du canal rachidien est réduit d'au moins 50%. Il existe des observations de résorption spontanée de fragments intracanalaires de taille inférieure. La libération canalaire antérieure peut apporter une amélioration neurologique même tardivement si l'atteinte est incomplète. Elle peut être aussi cause d'aggravation, et les indications sont soigneusement posées. La greffe antérieure simple des fractures instables a des risques neurologiques moindres, mais il s'agit également d'une chirurgie lourde potentiellement hémorragique. Les abords thoracoscopique, rétropéritonéoscopique, ou vidéo-assistés sont une alternative qui a des avantages et des inconvénients.

L'indication d'une intervention en urgence est guidée par le degré d'atteinte neurologique et l'existence ou non de lésions associées. Dans le cas de polytraumatisme, le contrôle hémodynamique, l'évaluation et le contrôle des lésions viscérales associées (thoracique, abdominale) peuvent faire différer l'urgence de la libération médullaire afin de contrôler le risque vital. La chirurgie en urgence différée concerne au premier chef les lésions instables avec troubles neurologiques radiculaires et les lésions instables sans troubles neurologiques. Le délai de l'intervention est mis à profit pour faire un bilan complet de la lésion, pour préparer au mieux le patient à l'intervention chirurgicale et intervenir dans les conditions de la chirurgie programmée, c'est-à-dire dans les meilleures conditions possibles en personnel.

Autres problèmes

Atteinte respiratoire

La perte de la toux aboutit à un encombrement trachéo-bronchique, avec à terme la survenue d'atélectasies pulmonaires, de surinfections, menaçantes pour le pronostic vital.

Il existe une relation linéaire entre durée de la présence d'une sonde d'intubation et surinfection bronchopulmonaire ; il se pose donc la question suivante : faut-il intuber et ventiler systématiquement tous les médullaires hauts, la contrepartie à cette agression étant un risque infectieux majoré ? En fait la question se pose de manière différente, car le plus souvent les patients sont intubés au bloc opératoire, et la question qui se pose est : quand faut-il extuber ?

Il faut alors répondre à plusieurs questions :

1. antécédents respiratoires (tabagisme, bronchite chronique, obésité)
2. traumatisme thoracique, polytraumatisme, coma, transfusion massive associés, qui nécessiteront par eux-mêmes une assistance ventilatoire.
3. niveau de l'atteinte médullaire, sachant que le diaphragme ne peut assurer à lui seul une ventilation efficace, à cette phase tout initiale, que les intercostaux externes peuvent ne plus être fonctionnels, que la perte des abdominaux s'accompagne d'une perte de la toux.
4. Son caractère complet ou non, l'existence ou non d'une spasticité.
5. en cas de réintubation, le geste sera-t-il facile ?

Il faut donc évaluer le rapport bénéfice-risque entre ventilation mécanique et non-ventilation pour ces patients.

Thrombose veineuse profonde

Très fréquente chez le traumatisé médullaire, avec un risque élevé d'embolie pulmonaire. Sa prévention est systématique par héparine de bas poids moléculaire dès les heures qui suivent le traumatisme.

Dénutrition

L'alimentation chez le traumatisé médullaire dans ses formes hautes est nécessaire pour favoriser la lutte contre la dénutrition, l'infection, les problèmes de cicatrisation, le redoutable syndrome de la pince mésentérique. Cependant, la reprise de l'alimentation est entravée par l'arrêt du transit qui survient de manière habituellement prolongée dans les jours qui suivent le traumatisme. Nous débutons une alimentation parentérale, dans les 24-48 heures qui suivent le traumatisme médullaire, rapidement complétée par une alimentation entérale, puis per os, pour atteindre des niveaux caloriques d'environ 2000-2500 kcal/j.c pouir cela

Infection urinaire

Complication extrêmement fréquente chez le traumatisé médullaire porteur d'une sonde à demeure, en fait elle nous préoccupe peu à cette phase initiale de la prise en charge. Si une antibiothérapie est initiée, celle-ci devra être peu mutagène, afin de prévenir l'émergence de bactéries multi-résistantes. La pratique des hétérosondages itératifs reste à évaluer à cette phase initiale.