Transplantation de moelle - Définition
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Introduction
La transplantation de moelle est une greffe consistant à transférer de la moelle osseuse d'un individu à un autre souffrant d'une pathologie de sa moelle. Elle peut être la seule voie de guérison.
Elle permet l'utilisation de chimiothérapie et/ou de radiothérapie à des doses massives ce qui a pour résultat d'améliorer la survie voire d'envisager la guérison dans certains cas. Ces traitements sont en effet très toxiques pour les cellules sanguines et la greffe permet la reconstruction et la régénération de la moelle osseuse et le maintien d'une production normale de ces cellules.
Cette transplantation, comme celle du rein ou du sang, est rendue possible par un donneur vivant qui offre son organe dans la plupart des cas. Dans certains pays, le donneur reçoit une rétribution; ceci est illégal en France en raison du principe d'indisponibilité du corps humain.
On distingue deux types de greffes :
- l'allogreffe de moelle osseuse , utilise un greffon médullaire provenant d'un donneur sain qui doit être HLA identique au receveur.
- l'autogreffe de moelle osseuse, utilise la propre moelle du patient
Historique
Les premières expérimentations animales ont eu lieu au début des années 1950.
Les premières transplantations de moelle ont été faites chez l'être humain en 1957 par E. Donnall Thomas à New-York, aboutissant au décès des 6 receveurs en moins de trois mois. Elles ont été faites à une époque où la notion d' histocompatibilité n'existait pas. Les premiers succès prolongés datent des années 1970 et la première description de réussite en cas de donneur non apparenté est faite peu après.
E. Donnall Thomas a reçu le Prix Nobel de médecine en 1990 pour ses avancées dans le domaine.
Déroulement
Une fois qu'un donneur compatible avec le malade a été trouvé, le processus de la transplantation peut commencer. Il consiste à transférer un certain nombre de cellules constituant la moelle osseuse (les cellules souches hématopoïétiques, ou CSH) vers le malade. Ces cellules iront reconstituer l'ensemble de la moelle osseuse chez le receveur après la greffe.
Don
Il existe plusieurs formes de dons :
- le prélèvement classique,
- la cytaphérèse,
- le prélèvement de sang de cordon
Les cellules prélevées peuvent être greffées pendant 24 heures. Cela permet de les transporter sur de grandes distances. Si, cependant des problèmes de logistiques venaient à se poser, ce serait le donneur qui se rapprocherait du malade, trop fragile pour se déplacer.
Le prélèvement classique
Ce prélèvement se fait sous anesthésie générale et nécessite l'hospitalisation du donneur pour une durée de deux jours. L'intervention en elle-même ne dure qu'une ou deux heures. Elle consiste à prélever par des ponctions iliaques postérieures (c'est-à-dire dans le bassin) quelques centilitres de moelle. Le prélèvement peut potentiellement avoir lieu dans le sternum. Dans les deux cas, on est bien loin de la moelle épinière !
Il est possible que, pour préparer cette transplantation, la personne ait dû, quelques jours avant son don de moelle, donner une poche de son sang. Ce sang lui sera restitué peu après son prélèvement de moelle afin de l'aider à récupérer.
La cytaphérèse
Cette technique permet de prélever des cellules souches périphériques par centrifugation du sang du donneur. Les constituants du sang non prélevés sont rendus au donneur.
Le prélèvement de sang de cordon
Du sang aux vertus thérapeutiques peut également être prélevé après la naissance d'un enfant. Il s'agit du sang prélevé sur le placenta (et non sur le nouveau-né) à partir du cordon. Le sang placentaire contient également des CSH. Ceux-ci ont l'avantage d'être jeunes et immatures et cela permet de réduire les risques de rejet immunologique et de réaction du greffon contre l'hôte. Un don même vers un malade avec lequel la compatibilité HLA n'est pas parfaite est alors possible.
Ce sang est souvent destiné à des enfants car la quantité limitée de cellules-souches s'y trouvant ne permet pas toujours de soigner un malade de plus de 50 kg. Certains travaux montrent qu'il est possible d'associer deux sangs de cordons (proches d'un point de vue de leur HLA) afin de soigner les adultes.
La greffe
Avant de pouvoir recevoir la greffe, le malade doit y être préparé : en effet, sa moelle, malade, doit être complètement détruite. Pour cela, il va recevoir une chimiothérapie pendant une dizaine de jours. Cela va conduire le malade dans une chambre stérile puisque ses dernières barrières immunologiques auront été levées.
La greffe effective est réalisée de manière assez simple sous la forme d'une perfusion par laquelle la moelle préparée est reçue par le malade.
Les cellules greffées vont alors prendre place dans les os pour progressivement reconstituer tout le tissu de la moelle osseuse et reprendre la production des différentes cellules sanguines. Celle-ci n'a lieu que 10 à 30 jours après la greffe, période pendant laquelle il faut continuer de protéger le malade des agents infectieux. Au bout de 3 mois, les défenses immunitaires peuvent être reconstituées. Ce scénario peut cependant s'assombrir si une réaction de rejet se produit, si la maladie du Greffon contre l'hôte se déclare (voir plus haut). Dans certains cas (par exemple le lymphome), une maladie du greffon contre l'hôte modérée est un facteur déterminant dans la guérison de la maladie de base car le greffon, une fois développé, attaque les cellules cancéreuses.
