Test VIH - Définition

Enjeux des tests et contexte de leur réalisation

La plupart de ces tests biologiques sont réalisés dans le cadre de dépistage du virus du Sida (VIH). D'autres le sont dans le cadre du suivi infectieux.

Cette section décrit l'utilisation des différents tests, leur description détaillée est donnée dans la section suivant Techniques. Le sigle ° renvoie à leur description dans cette section.

Dépistage et diagnostic

Le diagnostic sérologique est un acte médical réalisé, en France, par un médecin.

Le diagnostic visant à déterminer le statut sérologique au VIH est réalisé en deux étapes :

• le dépistage proprement dit, généralement une détection d'anticorps.
• la confirmation, c'est-à-dire que les anticorps détectés sont bien liés à une infection par le VIH.

Le dépistage

La première étape se base sur la détection d'anticorps produits en réponse à une infection par le VIH, ce sont les anticorps anti-VIH. Cette production d'anticorps peut être détectée avec les moyens actuels en moyenne 22 jours après la contamination. Durant cette période, appelée fenêtre sérologique, le patient est parfaitement infectieux, ce qui pose des problèmes évidents de santé publique. Une fois la fenêtre sérologique passée son statut sérologique peut être établi.

Le dépistage emploie la méthode ELISA°, qui utilise la réaction anticorps-antigène pour détecter la présence des anticorps anti-VIH. Pour éviter les faux négatifs et ainsi ne pas passer à côté d'un cas de séropositivité, le test doit avoir une sensibilité optimale, un mélange d'antigènes viraux est alors utilisé, permettant la détection des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 (on parle alors d'ELISA mixte). Dans le cadre de dons du sang, le but étant d'éliminer toute poche infectée, un test est suffisant (valeur prédictive négative optimale). Dans le cadre d'un diagnostic médical pour un patient, en France, on réalise au moins deux tests de marque et de fabrication différentes de type ELISA sur le même échantillon sanguin et éventuellement trois en fonction du risque d'exposition du patient évalué par le médecin. En effet quand la prévalence de la séropositivité dans une population est faible, la probabilité pour un test positif d'être un faux positif augmente, en application du théorème de Bayes. Dans tous les cas un test de confirmation différent doit être fait mais l'utilisation d'un double test permet d'éviter des faux positifs en augmentant la valeur prédictive positive dès la première étape.

Lorsque seul l'un des tests ressort positif, les tests sont contradictoires et le médecin peut décider de refaire des tests sur un nouvel échantillon sanguin ou de réaliser directement un test de confirmation. Les tests peuvent par ailleurs ressortir comme indéterminés, dans ce cas il est conseillé d'attendre quelque semaines ou un mois avant de procéder à de nouveaux tests. Dans ce dernier cas, si les tests ne sont pas tout simplement erronés, ils peuvent révéler d'un état de séroconversion.

Les tests de dépistage se positivent après un délai de plusieurs semaines ou mois, qui est variable selon les personnes. Cette période dont on estime qu'elle peut durer au maximum 3 mois précède la séroconversion et est appelée fenêtre sérologique : durant cette phase, le sujet est infectieux mais ses tests sérologiques sont négatifs. Les laboratoires considèrent les tests fiables à 99,8% dès 4 semaines après le risque. Les tests dits tests mixtes combinés de 4ème génération, désormais largement répandus quoique non systématiques, seraient totalement fiables dès 6 semaines après la prise de risque. Ces tests combinent au test ELISA une détection performante de l'antigènémie p24, permettant un dépistage un peu plus précoce que le test ELISA réalisé seul. Le délai de 3 mois reste d'actualité pour les autres tests (tests plus anciens et tests de dépistage rapide). Par ailleurs les tests de dépistage peuvent ressortir faussement positifs dans certains cas : après une vaccination anti-grippale, pour les personne atteintes de lupus (maladie auto-immune).

Le test de confirmation

Les tests de dépistage lorsqu'ils sont positifs doivent être confirmés par un test dit de confirmation (en pratique western blot°). Les tests de dépistage sont choisis pour leur sensibilité dans le but d'éviter tous cas faussement négatifs et peuvent réagir dans de rares cas à des anticorps non-spécifiques, il faut donc réaliser un test ayant une bonne spécificité qui vise à savoir si les anticorps détectés sont bien liés à une infection par le VIH-1. C'est la méthode western blot (WB) qui est généralement utilisée. Méthode spécifique oblige, les antigènes viraux sont séparés et doivent détecter au moins deux des trois glycoprotéines virales (gp160, gp120 ou gp41) ou la protéine p24 et la glycoprotéine gp160 (qui dénote un début de séroconversion). Là encore, si le test est douteux ou dénote un début de séroconversion, un second test de confirmation est réalisé trois semaines plus tard, le temps d'attendre que la séroconversion soit complète. A la suite de ce test, trois cas se présentent :

• confirmation de la séroconversion au VIH-1
• séropositivité au VIH-2 (qui doit être à nouveau confirmé par un test spécifique au VIH-2)
• réaction non liée au VIH.

Ce n'est qu'à la suite de l'ensemble de ces tests qu'un médecin pourra déclarer un patient séropositif.

Tests pratiqués sur des enfants nés de mères séropositives

L'isolement en culture° est généralement utilisé pour les nouveau-nés de mères séropositives, car ces derniers sont de faits séropositifs (sans forcément être infectés par le VIH) : les anticorps de la mère ayant été transmis. L'infection est confirmée lorsqu'une activité de transcriptase inverse est détectée ou bien des antigènes p24. La détection de l'ARN virale est aussi pratiquée, on cherche les gènes gag ou pol du VIH. Cette méthode tend à remplacer la méthode d'isolement par culture pour les nouveau-nés.

Condition de réalisation

Éthique

Lieux de dépistage

En France :

• Dans les Centres de dépistage anonyme et gratuit CDAG.
• Dans les laboratoires de ville. Le test est remboursé à 100 % sur prescription médicale.

Au Canada :

• Dans les centres de santé sexuelle administrés par les provinces. Tests anonymes et gratuits. Échantillon et patients jumelés par des numéros aléatoires, non-liés au nom du patient.
• Au Québec, dans les CLSC.

En Haïti:

• Dans les centres jeunes FOSREF (Fondation pour la Santé Réproductrice et de l'Éducation Familiale) plus particulièrement dans le Centre jeunes FOSREF - Bois-neuf, Commune Cité Soleil, dont tous ces tests sont gratuits.
• Dans les Maisons de Jeunes du VDH ( Volontariat pour le Développement d`Haiti ) au niveau de leurs CDAG.
• Au centre GHESKIO et ses centres de santé affiliés
• Au niveau des structure sanitaire de PIH (Patners in Health)
• Au niveau de certains hôpitaux publiques ( Hôpital générale de Port-au-Prince, Hôpital Universitaire Justinien au Cap-Haitien...)

Interprétation

Fiabilité des tests

La fiabilité dépend du bon déroulement de l'ensemble des étapes, qui permet suite à un dépistage complet (test et contre test) d'obtenir une fiabilité proche de 100%, hors fenêtre sérologique; il n'en est pas forcement de même pour les test rapide. Si la probabilité de faux positif est ainsi quasiment nulle, la possibilité qu'un test négatif soit erroné dépend principalement de la fenêtre sérologique. Il peut être nécessaire de faire des tests régulièrement.