Les syndromes neurologiques paranéoplasiques sont rares et surviennent chez environ 1% des patients souffrant de cancer. Les SNP précèdent la survenue du cancer dans près de 80% des cas. Si toutes les parties du système nerveux peuvent être touchées, certains syndromes considérés comme caractéristiques, doivent faire systématiquement rechercher un cancer.
Par définition, les syndromes neurologiques paranéoplasiques (SNP) résultent d’une atteinte du système nerveux, chez des patients développant un cancer, qui ne dépend ni d’une infiltration néoplasique, ni de la toxicité des traitements, ni de l’immunodépression accompagnant certaines tumeurs. Restée longtemps mystérieuse, la physiopathologie des SNP implique vraisemblablement un processus auto-immun initialement dirigé contre la tumeur et qui reconnaît le système nerveux par un mécanisme d’immunité croisée. L’identification ces 20 dernières années d’auto-anticorps, dits onco-neuraux, reconnaissant des antigènes communs aux tumeurs et au système nerveux est actuellement l’argument le plus fort en faveur de cette hypothèse. Les SNP sont divers. Certains affectent le système nerveux central, d’autres le système nerveux périphérique. Hormis ce dernier groupe où le processus lésionnel est plus complexe, l’atteinte neurologique résulte d’une destruction neuronale expliquant le caractère habituellement irréversible des SNP ainsi que leur gravité. Cette atteinte dévastatrice est, en générale, subaiguë, s’installant en quelques semaines, parfois en quelques jours. Dans près de 80% des cas, le SNP précède la découverte du cancer de quelques mois à plusieurs années. La tumeur est alors souvent de très petite taille, occulte et à un stade limité de son extension. Reconnaître le caractère paranéoplasique d’un syndrome neurologique permet donc d’anticiper la recherche du cancer et de le diagnostiquer à un stade précoce de son évolution. Le cancer à petites cellules du poumon est le cancer le plus fréquemment associé aux SNP suivi par les cancers gynécologiques (sein, ovaire, utérus), mais tout type de cancer peut survenir, y compris des cancers hématologiques.
La mise en évidence des anticorps anti-onconeuraux est une des avancées les plus importantes des dernières années. Ils constituent à l’heure actuelle un point clef du diagnostic des SNP. Onze anticorps ont été identifiés à ce jour dont 6 sont considérés comme bien caractérisés et 5 comme partiellement caractérisés selon les critères du groupe européen. Ces anticorps sont globalement associés à un syndrome neurologique relativement précis et à un type de tumeur déterminé. Leur spécificité diagnostique est très élevée (environ 90%) même si on peut les trouver chez 1 à 16% des patients ayant un cancer sans SNP mais avec un titre habituellement plus faible que chez les patients ayant un SNP.
En pratique diagnostique, ces anticorps ont un rôle fondamental:
1)Leur détection permet d’affirmer que le syndrome neurologique est bien paranéoplasique.
2)En fonction de leur spécificité, ils orientent la recherche de la tumeur en cause. Ils permettent donc de mettre en œuvre le plus précocement possible les moyens nécessaires au diagnostic de la tumeur sous-jacente. Il s’agit là d’un point crucial dans la prise en charge des patients atteints de SNP. Cela permet de découvrir des tumeurs à un stade d’évolution en général limité. Par ailleurs, comme cela a été dit, ces syndromes souvent dévastateurs et irréversibles ne sont habituellement pas ou peu sensibles aux traitements immunosuppresseurs. Il ressort d’études récentes que le moyen le plus efficace de stabiliser l’état neurologique des patients est de traiter au plus tôt le cancer en cause.
Jusqu’à présent, un des facteurs limitants du diagnostic précoce des cancers, une fois identifié l’anticorps, était la taille de la tumeur souvent inférieure aux limites de détections des méthodes radiologiques conventionnelles. Plusieurs études récentes montrent l’intérêt du PET scanner au 18-FDG qui permet de détecter des lésions tumorales à un stade infra centimétrique. Néanmoins, si le PET scanner est très sensibles, il est relativement peu spécifique. Sa valeur prédictive positive est alors considérablement accrue quand elle s’associe à la présence d’un anticorps onco-neural, pouvant atteindre 85% (par exemple fort risque de métastases ganglionnaires médiastinales d’un cancer à petites cellules du poumon en cas d’anticorps anti-Hu + fixation du traceur dans le médiastin). Dans un certain nombre de cas, les tumeurs ne sont diagnostiquées que lors d’une exploration chirurgicale.
Tous ces éléments montrent la nécessité d’un recours rapide à un groupe spécialisé lorsqu’un SNP est suspecté pour hiérarchiser les explorations et assurer un diagnostic le plus rapide possible. A l’inverse, si le diagnostic de SNP n’est pas assuré, il faut éviter aux patients des explorations lourdes et risquées à la recherche d’une tumeur qui n’existe pas.