Syndrome myélodysplasique - Définition

Diagnostic différentiel

Les anémies sidéroblastiques peuvent rarement être secondaires à des toxiques (isoniazide...) ou héréditaires liées à l'X.

Les AREB-t ne posent pas de problème de diagnostic différentiel. Elles doivent cependant être distinguées des leucémies aigues myéloïdes où la blastose est par convention > 30 %.

La LMMC pose le problème du diagnostic différentiel d'une monocytose. Dans un premier temps, une monocytose réactionnelle post-infectieuse doit être éliminée : toute monocytose durable est à priori leucémique. Dans un 2e temps, une LMC doit être éliminée par l'absence de chromosome Philadelphie.

Le problème principal reste donc les cas de cytopénies simples où il faudra éliminer :

• Une carence vitaminique où des cytopénies peuvent accompagner l'anémie. Les dosages vitaminiques permettent de trancher.
• L'anémie macrocytaire de la cirrhose éthylique où la dysmyélopoïèse médullaire ne touche que la lignée rouge.
• Une neutropénie isolée doit faire discuter des étiologies médicamenteuses, infectieuses ou auto-immunes.
• Une thrombopénie isolée doit éliminer une thrombopénie périphérique auto-immune.

Dans les cas difficiles, la mise en évidence d'une anomalie cytogénétique clonale, d'une poussée anormale de précurseurs ou une étude de l'érythropoïèse par le radiofer permettent de trancher.

Formes cliniques

La classification franco-américano-britannique (FAB) basée sur le pourcentage de blastes sanguins et médullaires, le pourcentage de sidéroblastes en couronne de la moelle et la monocytose sanguine permet de distinguer les différents types de syndrome myélodysplasique.

1. L'anémie réfractaire sidéroblastique idiopathique (ARSI).
Elle s'accompagne d'une anémie isolée et d'une sidéroblastose médullaire > 15 %.

2. L'anémie réfractaire avec excès de blastes (AREB) et l'AREB en transformation (AREB-t).
Elle se manifeste par une pancytopénie sévère. La blastose sanguine est < 5 % et la blastose médullaire est comprise entre 6 et 20 %.
L'AREB-t répond aux critères de l'AREB à l'exception d'une des caractéristiques suivantes : blastes circulants > 5 % ou blastes médullaires entre 20 et 30 % ou présence de corps d'Auer dans les blastes.

3. La leucémie myélo-monocytaire chronique (LMMC).
Elle est caractérisée par une monocytose > 1 000 par millimètres cubes et une splénomégalie. Il s'agirait d'une forme frontière avec la leucémie myéloïde chronique (LMC).

4. Cytopénie réfractaire simple.
Elle n'est définie que par des critères négatifs : c'est elle qui peut poser des problèmes de diagnostic.

Pronostic

• La blastose sanguine est le facteur pronostic le plus important. Une forte blastose est de mauvais pronostic.
• Le nombre et l'importance des cytopénies est aussi un facteur pronostic important.
• Cytogénétique : la présence d'une délétion 5q ou 20q est associée à un pronostic favorable. L'apparition d'une anomalie en cours de la maladie signe généralement une évolution rapide de la maladie.

Évolution

Complications des cytopénies

Les complications infectieuses sont la cause du décès dans 50 % des cas. Elles se voient principalement quand la neutropénie est < 500/mm³, un déficit fonctionnel des polynucléaires neutrophiles aggravant le risque.

Le syndrome hémorragique est la cause de la mort dans 20 % des cas. Ici aussi, une thrombopathie aggrave la symptomatologie.

Les complications infectieuses et les hémorragies sont surtout le fait des AREB-t.

L'anémie récidivante expose à l'hémochromatose transfusionnelle.

Transformation en leucémie aiguë myéloïde (LAM)

Le risque global de transformation est de 30 % mais dépend aussi du type de syndrome myélodysplasique.
La transformation peut être brutale ou progressive avec augmentation de la blastose jusqu'à 30 % sur différents prélèvements. La LAM est de très mauvais pronostic car elle ne répond pas aux traitements usuels.

Complications de la LMMC

La LMMC peut évoluer vers un syndrome myéloprolifératif ou donner des épanchements spécifiques des séreuses et des localisations cutanées.

Les manifestations auto-immunes

Pyoderma gangrenosum, vascularites, anémies et thrombopénies auto-immunes...