Syndrome de Cushing - Définition

Introduction

Le syndrome de Cushing, ou hypercorticisme chronique, est une pathologie décrite par Harvey Cushing en 1932, qui se manifeste de manière clinique et est causée par un excès de sécrétion d'une hormone corticosurrénale, le cortisol, par les glandes surrénales et ayant des conséquences pathologiques. La manifestation la plus visible est l’apparition d’une obésité chronique de la partie supérieure du corps et un aspect bouffi du visage. Il faut distinguer le syndrome de Cushing de la maladie de Cushing qui en est une sous-catégorie (cf ). Le syndrome de Cushing peut également avoir une origine médicamenteuse en raison de prises excessives de glucocorticoïdes.

Diagnostic

Le diagnostic du syndrome de Cushing est relativement difficile à poser. En effet, les symptômes évocateurs de ce trouble ne sont pas pathognomoniques et peuvent relever de beaucoup d'autres maladies. Le coup d'œil clinique permet toutefois de repérer, si le médecin y songe, la silhouette typiquement « cushingoïde ».

• Le visage est dit « lunaire », gonflé et rouge.
• Des formations lipidiques disgracieuses s'enkystent au niveau du cou, de la nuque - poétiquement désignées sous le terme de bosse de bison (buffalo neck). On parlera d'obésité ou lipodystrophie facio-tronculaire. Contrastant avec cette obésité localisée, on observe une fonte musculaire au niveau des jambes et des bras.

D'autres symptômes cliniques et fonctionnels moins manifestes peuvent également aiguiller le médecin :

• Hypertension artérielle avec valeur diastolique élevée
• Ecchymoses fréquentes et avec ampleur injustifiée
• Affinement et chute des cheveux
• Peau fine fragile présentant des vergetures larges et pourpres (différentes de celles de la grossesse)
• Acné
• Appétit stimulé
• Troubles du sommeil
• Fatigue nerveuse
• Fonte des muscles (signe du tabouret : le patient accroupi se relève difficilement sans appui)
• Troubles du cycle menstruel chez la femme
• Hirsutisme ou croissance pileuse activée
• Certains troubles psychologiques (ex : maniaquerie, dépression, ...)

Paraclinique

Il existe un hypercortisolisme prouvé si les taux sériques de cortisol sont élevés avec une rupture du cycle circadien :

• les taux de cortisol sont normalement entre 50 et 150 µg/l le matin à 8h et baissent progressivement vers 20 µg/l à minuit. Il faut associer à cela une augmentation du cortisol libre urinaire (CLU) sur 24 heures, qui est le meilleur reflet de la secrétion sur une journée.

Un paramètre important de diagnostic est l'absence de freinage, c'est-à-dire de baisse du cortisol sérique et libre urinaire, après une prise test de 1 mg de dexaméthasone (dex), un puissant corticostéroïde de synthèse, à minuit avec mesure de la cortisolémie à 8 h le lendemain. Normalement le cortisol chute après une telle prise, ce qui n'est pas le cas lorsqu'une hypersécrétion existe. Une fois ce bilan de première ligne réalisé, il faut confirmer l'hypersécrétion par un test de freinage standard (2 mg de dex par jour pendant 2 jours) avec mesure du CLU et du cortisol à 8 heures le lendemain de la dernière prise.

Clinique

Sur la base de ces symptômes, des tests biologiques s'avèrent nécessaires et peuvent montrer des taux de cortisol libre urinaire sur 24h anormalement élevés, avec une perturbation de son rythme nyctéméral, et en général un taux d'ACTH très bas. Il s'agit le plus souvent d'adénomes cortico-surrénaliens mais également moins fréquemment d'incidentalomes ou de phéochromocytomes sécrétant du cortisol. Le diagnostic de syndrome de Cushing sera également posé devant un test de freinage à la dexaméthasone inefficace.

Il existe également des syndromes de Cushing à cortisol élevé et ACTH extrêmement élevé (20 à 30% des cas de syndromes de Cushing), le plus généralement dus à des adénomes hypophysaires corticotropes (60% des cas de syndrome de Cushing), c'est-à-dire sécrétant de l'ACTH. On parlera alors de maladie de Cushing (et non de syndrome).

Le reste des cas de syndromes de Cushing sont dus à des sécrétions ectopiques (hors du lieu) d'ACTH (20 à 30% des cas) par des tumeurs carcinoïdes bronchiques bénignes (60% des cas ectopiques), des tumeurs bronchiques malignes à petites cellules (10 à 20% des ectopiques), des tumeurs pancréatiques (10% des ectopiques), des phéochromocytomes (3-5% des ectopiques), et autres...

En bref :

• Hypercorticisme primaire, ou Syndrome de Cushing se caractérise par un taux de cortisol élevé dû à une hypersécrétion des glandes surrénales. Dans de rares cas, il peut être associé avec une sécrétion d'ACTH élevée, comme par exemple une personne présentant un adénome surrénalien avec adénome hypophysaire, ce qui représente un cas exceptionnel.
• Hypercorticisme secondaire, se caractérise par un taux de cortisol élevé dû à une hypersécrétion d'ACTH (Maladie de Cushing) due par exemple à un adénome hypophysaire ou une tumeur à sécrétion ectopique d'ACTH (e.g. carcinoïde bronchique, tumeur pancréatique...).
• Hypercorticisme tertiaire, se caractérise par un taux de cortisol élevé dû à une hypersécrétion d'ACTH qui est causé par une hypersécrétion de CRH. Cette situation est due le plus souvent à un adénome hypothalamique, mais peut être également le résultat d'une tumeur à sécrétion ectopique de CRH.

Le syndrome de Cushing peut avoir aussi une origine médicamenteuse, par prise de corticoïdes dans des quantités mal appropriées et une interruption trop brutale du traitement. Dans un tel cas l'excès d'apport de corticoïdes provoque d'une part le syndrome de Cushing mais il peut également bloquer les glandes surrénales qui en fabriquent normalement et qui, suite à cet apport extérieur (médicaments), ont cessé de fonctionner normalement et peuvent très bien, à l'arrêt du traitement ne pas reprendre leur activité. S'ensuit un traitement pour les solliciter à nouveau.