Les streptocoques font partie de la flore commensale normale de la bouche et du rhinopharynx. Des variétés non pathogènes sont aussi répandues dans les produits laitiers et jouent des rôles importants dans l'industrie fromagère.
La première subdivision de cette espèce, dont existent d'innombrables variétés, est établie selon leur comportement sur la gélose au sang, qui permet de distinguer les streptocoques alpha-hémolytiques, bêta-hémolytiques et gamma-hémolytiques. En fait, seuls les bêta-hémolytiques constituent le groupe des streptocoques hémolytiques parce que leurs colonies sont entourées d'un halo clair résultant de la lyse totale des globules rouges (GR) sur un milieu au sang de mouton. Les streptocoques alpha-hémolytiques, transformant l'hémoglobine (Hb) en biliverdine, leurs colonies sont entourées d'un halo verdâtre, d'où leur nom courant de streptococcus viridans. Les streptocoques gamma-hémolytiques enfin ne produisent aucune modification et sont donc en réalité non hémolytiques.
Les streptocoques alpha et gamma-hémolytiques sont ceux que l'on trouve dans la bouche, l'arrière-nez et la gorge de tout le monde et sont donc des commensaux normaux. Si toutefois ils sont introduits dans le sang, ce qui est quasi inévitable lors des extractions dentaires et amygdalectomies, ils peuvent s'implanter au niveau des valvules cardiaques, surtout si celles-ci sont préalablement lésées (malformations congénitales du cœur ou séquelles de rhumatisme articulaire aigu (RAA). C'est l'origine de l'endocardite subaiguë (maladie d'Osler). Certaines variétés de ces streptocoques buccaux interviennent dans la genèse des caries dentaires. Certaines variétés (Streptococcus mutans) transforment les sucres en dextrans, substances gélatineuses qui collent aux dents. Des bacilles lactiques, aussi commensaux normaux de la bouche, peuvent prospérer dans ce dextran et l'acidité qu'ils produisent attaque l'émail dentaire.
Les streptocoques bêta-hémolytiques ne sont pas présents en règle générale, mais de 5 à 10 % d'individus normaux, surtout chez les enfants, peuvent être porteurs de germes et le rester longtemps (plus ou moins 2 ans), ce qui explique l'assez longue durée et la persistance des épidémies. Leur rôle pathogène consiste en des infections primaires et leurs complications éventuelles.
Ce sont de loin les plus fréquentes conséquences des streptocoques hémolytiques. Environ 45% des angines rouges et pultacées sont dues à ces streptocoques (l'étiologie des autres angines est virale dans 45% des cas, celle des 10 % restant est due à des germes divers: diphtérie, staphylocoques, haemophilus, association fuso-spirillaire de Vincent, monilias et mycoplasmas).
Aussi appelée endométrite de la femme en couches. À noter que les streptocoques hémolytiques (surtout de type B) peuvent être isolés de la flore vaginale chez 1 à 3 % des femmes.
Les otites et sinusites représentent 40 à 50 % des cas, les autres pouvant être dues à des pneumocoques, haemophilus, klebsiellas, etc.).
Les bronchopneumonies sont relativement rares, sauf après grippe ou rougeole.
Les septicémies existent surtout dans la fièvre puerpérale.
Ce sont des affections post-streptococciques, survenant 15 à 25 jours après l'infection primaire, le streptocoque causal pouvant même avoir disparu.
Le RAA survient au décours d'environ 1 % des infections par le streptocoque bêta-hémolytique de type A. Mais, fait important, lorsqu'un individu a eu une atteinte de RAA, il aura 50 % de chances d'en refaire s'il subit une nouvelle infection streptococcique. De plus, la proportion d'atteintes cardiaques et leur gravité augmentent au cours des rechutes. C'est la raison pour laquelle tout convalescent de RAA doit subir une chimioprophylaxie (sulfamidés ou de préférence pénicilline orale tous les jours ou, mieux, pénicilline retard intramusculaire une fois par mois pendant un minimum de cinq ans et au moins jusqu'à l'âge de 18 ans.
Les hypothèses pathogèniques sont les suivantes:
La fréquence de cette complication est variable: nulle dans la majorité des épidémies, elle peut atteindre 10 % dans certaines d'entre elles. Ceci est dû au fait que seuls certains types de streptocoques sont « néphritogènes » : surtout les types A 12 et A 49 (qui se rencontrent surtout dans les streptococcies cutanées) et plus rarement les types A 4, A 25 et A 55. La GNA est aussi moins récidivante que le RAA.
L'auto-immunité est aussi invoquée comme mécanisme possible, basée cette fois sur une similitude entre entre un antigène du streptocoque A 12 et un antigène de la membrane basale des glomérules rénaux. Mais une autre hypothèse pathogènique est plus souvent invoquée: un complexe antigène streptococcique avec l'anticorps correspondant s'adsorbe facilement sur les cellules des membranes glomérulaires, entraînant avec lui du complément (ce qui explique la chute du complément sérique au cours de la GNA). Ces différents éléments (antigène streptococcique, immunoglobuline et complément) ont été retrouvés par immunofluorescence au niveau des glomérules atteints.
Complication apparemment allergique, relativement rare, pouvant résulter par ordre de fréquence, d'une streptococcie (plus ou moins 50 % des érythèmes noueux), d'une sarcoïdose, d'une tuberculose, d'une pasteurellose.
Moins résistants dans le milieu extérieur que les staphylocoques, les streptocoques sont surtout disséminés par les particules de salive des malades et porteurs sains (rarement par des aliments contaminés). Ils sont par ailleurs restés généralement bien sensibles aux antibiotiques, et ne jouent dès lors que peu de rôle dans les infections hospitalières (où ils furent autrefois florissants, surtout dans les services de gynécologie et obstétrique). Mais si les portes d'entrée cutanées et génitales ont beaucoup diminué, les angines par contre ont gardé toute leur importance, en milieu scolaire surtout.
Petites coques de 0,5 à 1,0 micron, immobiles, rondes ou ovalaires, disposés en chaînettes (généralement plus longues et plus typiques dans les préparations faites à partir de milieux liquides). Ils n'ont généralement pas de capsule visible.
Les streptocoques sont aérobies - anaérobies, mais la majorité des souches pousse mieux en anaérobiose relative ou en atmosphère enrichie en CO2 (10 %). Quelques souches peuvent être anaérobies strictes (surtout celles que l'on trouve dans les abcès profonds, pulmonaires par exemple).
Quoique sans exigences nutritives particulières, ils croissent beaucoup mieux et plus vite sur des milieux enrichis de produits organiques (sang de cheval ou de mouton).
Catalase - (différenciation des staphylocoques)
L'aspect en bouillon est celui d'un dépôt finement granuleux tandis que, sur gélose, les streptocoques forment de petites colonies (de plus ou moins un mm) rondes et transparentes alpha, bêta ou gamma-hémolytiques sur gélose au sang.
La paroi des streptocoques possède 2 principaux antigènes:
1) Un antigène polysaccharidique "C" est présent sur la paroi et c'est sur celui-ci que se base la classification de Lancefield qui divise, d'après cet antigène, les streptocoques bêta-hémolytiques en type A, B, C, etc... jusqu'à R. Presque toutes les infections épidémiques sont dues au type A. Le type B, fréquent chez les bovidés, se rencontre chez l'homme dans les infections génitales (et peut, par le vagin, infecter le nouveau-né: méningites néo-natales). Le type C est fréquent chez le cheval (gourme). Le type D représente en fait les entérocoques qui seront étudiés séparément. Les types ultérieurs existent chez des animaux divers et dans les produits laitiers.
La détermination du type de Lancefield peut se faire par précipitation d'un extrait de culture au contact de l'anticorps spécifique (préparé chez le lapin) ou par immunofluorescence. Comme seul le type A est sensible à la bacitracine, l'ajout à la culture sur gélose d'un disque contenant 1 ou 2 unités de cet antibiotique permet de classer sommairement les souches en A et "non-A" (méthode de Maxted).
2) Un antigène protéique "M" permet de subdiviser les souches A en une cinquantaine de types selon la classification de Griffith : A 1, A 2, ..... A 12 ..... etc.
La différenciation se fait également par précipitation d'extraits à l'aide de sérums spécifiques. Ce typage peut être intéressant au point de vue épidémiologique mais n'est guère entré dans la pratique courante. Il faut signaler que cet antigène M parait important au point de vue pathogène: seules les souches qui le possèdent sont virulentes, peut-être parce que cette protéine M inhibe la phagocytose.
Plus de 20 produits extracellulaires antigéniques ont été décrits.
Un mélange de streptokinase et de streptodornase peut être employé pour accélérer la résorption et la détersion de certains dépôts fibrino-purulents (pleurésies, ulcères variqueux, etc.).
Il existe, par ailleurs, une réaction en quelque sorte inverse de la réaction de Dick: la réaction de Schulz - Charlton. Pour préciser la nature scarlatineuse d'une éruption (différenciation d'un "rash scarlatiniforme" d'origine médicamenteuse par exemple), on peut faire une injection intradermique d'anticorps neutralisant la toxine de Dick (sérum d'un individu Dick négatif) : il y aura un "effacement" de l'éruption autour du point d'inoculation s'il s'agit effectivement de scarlatine. (Les réactions de Schulz - Charlton et de Dick ne sont guère utilisées en pratique courante. Les réactifs nécessaires ne sont d'ailleurs plus trouvables dans le commerce.)
L'examen microscopique ne donne un diagnostic définitif que s'il s'agit d'un produit de ponction non contaminé par des germes commensaux. Il est toutefois toujours utile pour donner une première orientation: nombre de germes, présence ou non de flores associées (ce qui permet aussi de choisir les milieux de culture les plus appropriés). Il est nécessaire aussi dans les angines, pour ne pas passer à côté du diagnostic d'angine de Vincent.
La culture sur gélose au sang est nécessaire pour préciser le type alpha, bêta ou gamma-hémolytique du streptocoque en cause: de préférence une boite en aérobiose et une autre en anaérobiose ou sous CO2 généré par la flamme d'une bougie.
Pour le diagnostic d'endocardite, il est souvent nécessaire de pratiquer plusieurs hémocultures (les germes n'étant disséminés dans le sang que par intermittence) et de prolonger la culture pendant 2 à 3 semaines avec adjonction éventuelle de pénicillinase si le malade est en traitement.
Elles n'interviennent que comme aide au diagnostic des affections post-streptococciques (RAA, GNA). On utilise surtout le dosage des antistreptolysines O ("ASLO"), un taux égal ou supérieur à 200 unités indiquant une infection streptococcique récente.
Des mesures spéciales ne sont généralement envisagées qu'au cours des épidémies dues au streptocoque bêta-hémolytique de type A, surtout en milieu scolaire. Les enfants atteints sont soumis à l'éviction scolaire jusqu'à disparition des symptômes et pour un minimum de 40 jours ou moins à condition que 2 recherches de streptocoques hémolytiques pratiquées à une semaine d'intervalle soient négatives. Les mêmes mesures sont appliquées aux contacts à domicile (frères et sœurs de l'enfant malade). Si malgré l'éviction des enfants malades, des cas continuent à se manifester, il peut être indiqué de dépister les porteurs de germes sains et de les écarter jusqu'à ce qu'un traitement les ait négativés.
On envisagera une chimioprophylaxie dans 2 genres de circonstances :
La multiplicité des types antigéniques (particulièrement des protéines M) exclut la possibilité d'une vaccination préventive, qui ne pourrait d'ailleurs s'envisager qu'avec prudence, vu le rôle possible de l'hypersensibilité dans les affections post-streptococciques.
Une vaccinothérapie vis-à-vis de la flore des voies respiratoires (mélange de streptocoques, pneumocoques, staphylocoques, haemophilus) ou autovaccin réussit parfois à prévenir les exacerbations hivernales de bronchites chroniques. Le même type de vaccin mixte peut être utilisé pour la désensibilisation d'un asthmatique si l'on soupçonne sa flore microbienne d'être l'allergène responsable.
Les streptocoques bêta-hémolytiques, tous bien sensibles à la pénicilline, ne posent guère de problèmes. Pour les patients hypersensibles à la pénicilline, on peut avoir recours aux macrolides ou aux sulfamidés (les streptocoques sont généralement résistants aux aminoglycosides employés seuls et quelques souches résistent aux tétracyclines).
Le traitement des endocardites est plus délicat, vu la grande dispersion des sensibilités des streptocoques alpha-hémolytiques et le mauvais apport de l'antibiotique in situ (quoiqu'elle baigne dans le sang, la végétation elle-même est très peu irriguée). C'est dans ces cas que l'on peut devoir administrer jusqu'à 20 à 40 millions d'unités par jour pendant 6 semaines. Il est utile de déterminer sur la souche isolée la CMI et la CMB de la pénicilline seule et en mélange avec de la streptomycine ou kanamycine : ces 2 antibiotiques sont des aminoglycosides. Il y a une synergie habituelle de l'action bactéricide. Il peut être utile aussi, pendant le traitement, de vérifier si le sang du patient acquiert une action inhibitrice et bactéricide sur sa propre souche.