Schizophrénie - Définition

Formes de schizophrénie

On peut également en distinguer grossièrement plusieurs formes assez polymorphes voire intriquées :

1. La schizophrénie simple. Les symptômes négatifs sont au premier plan : appauvrissement des relations socio-professionnelles, tendance à l’isolement et au repli autistique dans un monde intérieur. Il y a peu ou pas de symptômes délirants. Cette forme évolue lentement mais très souvent vers un déficit de plus en plus marqué.
2. La schizophrénie paranoïde. C’est la forme la plus fréquente de schizophrénie. Le délire et les hallucinations dominent le tableau clinique et le sujet répond le plus souvent aux traitements antipsychotiques.
3. La schizophrénie hébéphrénique. La dissociation de l’unité psychique du sujet est prédominante. C’est la forme la plus résistante aux thérapeutiques. Cette forme de schizophrénie touche principalement les adolescents.
4. La schizophrénie catatonique. Le patient est comme figé physiquement et conserve les attitudes qu’on lui impose, comme une poupée de cire. Il est enfermé dans un mutisme ou répète toujours les mêmes phrases. Actuellement, cette forme se traite et est donc rarement définitive.
5. La schizophrénie dysthymique (troubles schizo-affectifs). Les accès aigus ont la particularité d’être accompagnés de symptômes dépressifs, avec risque suicidaire, ou au contraire de symptômes maniaques. Ces formes répondent au moins en partie aux traitements par thymorégulateurs (comme le lithium).
6. La schizophrénie pseudonévrotique. Elle associe des symptômes de schizophrénie et des symptômes importants de névrose (hystérique, phobique, anxieuse ou obsessionnelle).
7. La schizophrénie pseudo-psychopathique ou « héboïdophrénique ». Cet état est considéré comme un trouble à caractère pré-schizophrénique où l'adolescent a des comportements d'opposition importants envers son entourage en présence de trouble de la pensée, phases délirantes et impulsivité. Il coexiste alors des passages à l’acte très violents et des symptômes dissociatifs comme une grande froideur affective.

Selon le DSM-IV-TR, La schizophrénie se divise en 5 types :

1. Type paranoïde : Voir ci-haut
2. Type catatonique : Voir ci-haut
3. Type désorganisé : Le discours désorganisé, les comportements désorganisé et l'affect abrasé ou inapproprié prennent toute la place du tableau clinique. Grande incidence familiale avec un pronostic peu favorable.
4. Type indifférencié : Les symptômes clés de la schizophrénie sont présents et les critères généraux sont atteints sans rentrer dans un type particulier (paranoïde, catatonie, désorganisée).
5. Type résiduel : L'absence de symptômes positifs actifs (hallucination, délire, comportement et discours désorganisé) est caractéristique ainsi que la présence de certains éléments atténués (croyances étranges) ou de symptômes négatifs (apathie, isolement social, perte de plaisir et d'intérêt, etc.).

Traitement et devenir des schizophrènes

Une étude : longitudinales princeps.

Récemment, des chercheurs américains ont génétiquement créé le premier modèle animal reproduisant la schizophrénie, à savoir une souris avec un gène DISC1 incomplet. Cela devrait permettre de mieux comprendre l'évolution de cette maladie, et de développer de nouveaux traitements.

Traitement médicamenteux

Les neuroleptiques typiques et atypiques, dénommés récemment pour des raisons essentiellement commerciales antipsychotiques sont les principaux médicaments utilisés dans le traitement des schizophrénies ou des troubles voisins. Ils ne guérissent pas la maladie, ils contribuent à la soigner, et en atténuant quelques symptômes. Ils présentent des effets secondaires dont certains sont corrigés par des traitements dits « correcteurs ». On peut les associer à d'autres psychotropes (anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs). Les traitements médicamenteux ne sont qu'un aspect généralement indispensable mais jamais suffisant dans des soins complexes. Le traitement est un processus long et difficile.

Une deuxième génération d'antipsychotiques a été développée, il s'agit d'antagonistes à la dopamine et à la sérotonine (S. D. A.) ayant une action plus ciblée (moins d'effets secondaires). Au niveau méso-limbique, ils bloquent les récepteurs D2 (à dopamine, il y a donc une diminution des syndromes positifs. Au niveau méso-cortical, ils bloquent la production de sérotonine, ce qui déclenche la production de dopamine (déficiente à ce niveau), les symptômes négatifs disparaissent. Cette deuxième génération de neuroleptiques existe sous forme de comprimés ou d'injections à effectuer à des intervalles précis.

Le soin par injection -intramusculaire- assure une (possiblement) meilleure stabilité psychique au patient que la (contrainte d'une) prise quotidienne de comprimés : en effet le produit est libéré progressivement sans que le patient n'ai (plus) à s'en soucier, ...et le risque d'arrêt total du soin médicamenteux - même pour une période supposée temporaire - disparait. L'arrêt du traitement est souvent peu compatible avec le suivi, au réel danger de la venue, au bout du compte, d'une crise de folie.

Existe aussi toutefois pour celui qui ne désire pas ce(s) type(s) de prise-en-charge, la possibilité de poursuivre le soin médicamenteux avec usage du produit (moins dosé) en gouttes, ... ce qui permet au soigné comme au soignant de déplacer (le risque qui réside dans) la réfraction - refus de traitement - ...au bénéfice d'un pacte conjoint de soin, pour mettre en place une réelle qualité de vie personnelle et sociale.

Il est primordial pour une efficience du soin, que le patient (fasse un choix de) désire(r) 'sa' prise-en-charge... et ce, aussi, dans l'acceptation du (type de) médication et/ou mode d'administration ; le suivi du trouble schizophrénique associé à une psychose se fait sur la durée, et suppose d'éviter la venue de réfraction... Pour toutes ces raisons, en aucun cas l'injection ne peut être imposée en 'ambulatoire', sachant qu'heureusement ce négationisme possible de la prise-en-charge dans son -apparente- complexité, est absolument contraire aux lois d'éthique.

Formes résistantes au traitement de première intention

On peut changer de classe de neuroleptique (un classique pour un atypique et vice et versa). On peut introduire la clozapine qui est le neuroleptique le plus efficace^{[non neutre]} mais aussi le plus difficile à mettre en route car ayant des effets secondaires graves. En France, il a une délivrance limitée (à la semaine en début de traitement après contrôle de la numération leucocytaire), et demande une augmentation des doses très progressive.

L'utilisation de l'électroconvulsothérapie (ECT) ou sismothérapie -électrochocs- peut être utilisée en synergie avec les neuroleptiques et potentialise leur action, et ce en particulier avec la clozapine au cours des schizophrénies résistantes. Les principaux effets secondaires sont des pertes transitoires de la mémoire. L'utilisation de la stimulation magnétique transcrânienne n'est pas une pratique courante et il n'existe aucun consensus sur ce traitement. Rappelons que dans la « contenance » le délire n'a pas de nocivité (...). La plupart des comptes-rendus de résistances découlent d'un dogmatisme étrange du refus immédiat à permanent, « absolu », du « fou -tant soit peu- délirant ».

Interaction entre l'alcool et les neuroléptiques

L'alcool peut agir de manière néfaste dans le cadre de la guérison du patient s'il est consommé de manière régulière. Le mélange des deux peut provoquer un effet, nommé effet antabuse. L'alcool intervient alors comme inhibiteur du métabolisme du médicament.

Chaque médicament agit différemment avec l'alcool, du fait de la combinaison chimique différente de chaque substance. Il est néanmoins prouvé que l'alcool et les médicaments peuvent provoquer chez le patient des troubles psychologiques voire psychotiques du fait de la combinaison des deux. Cela aggravant donc l'état du patient et sa stabilité dans le cadre de sa guérison. L'alcool est donc fortement déconseillé avec une prise de médicaments et pour ceux dont les "symptômes" ne se résoudraient qu'avec ces derniers.

Prises en charge psychothérapeutiques et éducatives

Psychothérapies psychanalytiques des psychoses et des schizophrénies

Par excellence, la psychanalyse est thérapeutique.

À la suite d'Eugen Bleuler, Carl Gustav Jung, son élève et temporaire compagnon de route de la psychanalyse, a ouvert la voie du traitement psychothérapeutique de la schizophrénie. Victor Tausk et, plus tard, Paul-Claude Racamier, Gisela Pankow, Harold Searles, Marguerite Sechehaye et son fameux Journal d'une schizophrène, Christian Müller, Salomon Resnik, Herbert Rosenfeld, Wilfred Bion et Frieda Fromm-Reichmann se sont intéressés tant aux traitements qu'à la théorie psychanalytique des schizophrénies. Réputées réfractaires au transfert, selon les psychanalystes les schizophrénies se sont révélées accessibles à un travail psychanalytique authentique, que ce soit dans un cadre institutionnel ou dans un setting aménagé.

Cependant, le rapport INSERM : Psychothérapie : Trois approches évaluées (2004), (objet des critiques, entre autres, de Perron et coll. sur le site de la Société Psychanalytique de Paris ; les réponses de Cottraux à ces critiques ont été publiées sur le site de l'AFFORTHECC) relate que deux méta-analyses rassemblant les travaux effectués sur des patients schizophrènes stabilisés et suivis en ambulatoire montrent peu ou pas d’effet de la psychothérapie psychodynamique ou psychanalyse ; et qu'une étude qui concerne des patients hospitalisés (en phase aiguë) ne met pas en évidence d’effet additionnel de la thérapie psychodynamique sur le traitement médicamenteux.

Thérapie cognitive pour le déficit

Remédiation cognitive

La remédiation cognitive est une technique qui s'apparente aux méthodes thérapeutiques rééducatives. Elle est de plus en plus employée dans le traitement de la schizophrénie, en complément de l'association des neuroleptiques et de la psychothérapie. L'utilisation de la remédiation cognitive dans le traitement de la schizophrénie est justifiée par l'efficacité seulement partielle des autres traitements employés. Les symptômes négatifs, la désorganisation, les troubles attentionnels et mnésiques et certains symptômes positifs résistent fréquemment à ces traitements. De plus, des troubles attentionnels, amnésiques et exécutifs persistent souvent, même lorsque les symptômes positifs et négatifs se sont amendés sous l'effet du traitement neuroleptique. Or ces troubles sont à l'origine d'un handicap résiduel, gênant pour le patient qui en souffre.

En pratique, toutes les formes de remédiation cognitive employées visent à agir sur des processus altérés, de manière à rendre les patients plus efficients dans la réalisation de certaines tâches. Cette intervention peut être réalisée de deux manières : soit en agissant directement sur les processus en question, soit en tentant de développer des compétences alternatives. L'objectif est de permettre au sujet de pouvoir traiter plus efficacement des situations élémentaires artificielles, ce qui pourra avoir un impact sur sa capacité à affronter les situations concrètes de sa vie quotidienne.

Stimulation magnétique transcranienne répétitive

Réadaptation psycho-sociale

La littérature anglo-saxonneutilise généralement le terme de « rehabilitation » pour faire référence au processus permettant à un individu de retrouver une fonction ou pallier un déficit. Le terme français de « réadaptation » en est la traduction et convient donc pour désigner ce processus d'entraînement d'habiletés pour que la personne souffrant d'une maladie mentale collabore à des méthodes d'apprentissage en vue de développer ses capacités, assumer ses responsabilités dans la vie et fonctionner de façon aussi active et autonome que possible dans la société. Une littérature francophone utilise parfois dans ce même sens l'anglicisme « réhabilitation », peut-être par réticence à accepter la connotation behaviorale d'apprentissage attachée aux activités de réadaptation. Toutefois, Le dictionnaire Petit Robert précise bien que la réhabilitation réfère plutôt à « rétablir dans ses droits […] dans l'estime publique, dans la considération d'autrui » ce qui est en fait l'objectif recherché par le processus de la réadaptation : avec un travail de réadaptation, on peut aspirer à la réhabilitation et au rétablissement.

Anthony et Liberman ont élaboré, à partir de concepts d'abord introduits en santé physique, un modèle conceptuel de la réadaptation psychiatrique. Ils divisent en quatre niveaux l'impact d'une maladie mentale grave ainsi que les interventions à mettre en œuvre :

• Pathologie (pathology) : Anomalie ou lésion anatomique au niveau cérébral causée par un processus ou agent étiologique. Par exemple, une infection, une tumeur cérébrale ou un processus neurodégénératif. Les investigations de laboratoire et en imagerie sont ici de mise.

• Déficit (impairment) : Perte ou anomalie d'une structure ou du fonctionnement du cerveau causée par une pathologie sous-jacente qui mène à l'altération du fonctionnement cérébral et à la manifestation de symptômes tels que délires, hallucinations et troubles cognitifs. L'évaluation diagnostique et des interventions comme l'hospitalisation, la pharmacothérapie et la thérapie cognitivocomportementale sont indiquées.

• Invalidité (disability) : Incapacité dans l'accomplissement d'une activité considérée normale pour un être humain. Par exemple, un déficit au niveau des habilités sociales causé par les symptômes négatifs de la schizophrénie. Lorsque les facettes pathologie et déficit reliés à la phase aiguë de la maladie se stabilisent, la réadaptation psychiatrique et ses technologies entrent en jeu. La réadaptation peut (et doit) débuter même si des déficits (ou symptômes) persistent, pour autant qu'ils soient pris en considération dans l'élaboration d'un plan d'intervention.

• Handicap : Désavantage résultant d'une invalidité qui limite la possibilité d'assumer un rôle considéré comme normal pour un individu (selon son âge, sa culture, etc.). Par exemple, le chômage, l'itinérance. La mise en place de programmes sociaux favorisera la réhabilitation la plus complète possible de la personne dans ses différents rôles.