Sarcome d'Ewing - Définition

Épidémiologie

Le sarcome d'Ewing est une tumeur rare. Elle est exceptionnelle dans la population d'origine africaine. Elle touche principalement le sujet jeune, avec 90 % des patients de moins de 20 ans et un âge médian de 14 ans. L'incidence est de 3/1.000.000.

Traitements

La qualité du traitement repose d'abord sur une prise en charge dans un service hautement spécialisé. A tous les stades de la maladie, l'inclusion dans un protocole de recherche permet d'offrir au malade les traitements les plus adaptés. En Europe le protocole Euroewing 99 reste le protocole de référence de cette maladie.

Le traitement se passe généralement comme suit : d'abord une chimiothérapie pour réduire la taille de la tumeur et des éventuelles métastases, puis une chirurgie de la tumeur et de ses éventuelles métastases. L'analyse au laboratoire de la tumeur permet d'évaluer l'efficacité de la chimiothérapie initiale. C'est un élément très important de la prise en charge. Si la chirurgie n'est pas possible elle peut être remplacée par la radiothérapie. Le traitement est clôturé par une chimiothérapie d'entretien. La nature des produits utilisés dépend de la taille initiale, de la tumeur de la possibilité d'opérer complètement la tumeur et les métastases et du résultat de la chimiothérapie réalisée avant la chirurgie. Une intensification thérapeutique avec autogreffe peut être nécessaire si la tumeur est très volumineuse au départ ou si elle a peu diminuée sous chimiothérapie.

Méthodes thérapeutiques

Chimiothérapies

Les drogues suivantes sont habituellement efficaces dans les sarcomes d'Ewing : vincristine, actinomycine, cyclophosphamide ifosfamide, VP16, adriamycine Le protocole EuroEwing compare la toxicité et l'efficacité en entretien de l'ifosfamide et de la cyclophosfamide (VAI vs VAC).

VIDE

• Vincristine 1.5 mg/m² J1
• Ifosfamide 2 g/m²/j J1 J2 J3
• Doxorubicine 20 mg/m²/j J1 J2 J3
• Etoposide 150 mg/m²/j J1 J2 J3

VAI

• Vincristine 1.5 mg/m² J1
• Actinomycine 0.75 mg/m²/j J1 J2
• Ifosfamide 2 g/m²/j J1 J2

VAC

• Vincristine 1.5 mg/m² J1
• Actinomycine 0.75 mg/m²/j J1 J2
• Cyclophosphamide 1500 mg/m² J1

Intensification Busulfan melphalan

Stratégie thérapeutique

Le groupe Euro-Ewing définit une prise en charge standardisée à chaque stade de la maladie pour les sarcomes d'Ewing et les PNET (à l'exception des PNET du système nerveux central. Les différentes procédures de prise en charge dépendent du groupe pronostic (défini plus bas). Trois groupes sont définis :

• groupe 1 : tumeur localisée de bon pronostic
• groupe 2 : tumeur localisée de haut risque
• groupe 3 : tumeur métastasée au poumon ou à la plèvre.

Les tumeurs métastatiques ailleurs qu'au poumon et à la plèvre sont de mauvais pronostic; Il n'existe pas d'essai randomisé pour ce stade.

Tumeur localisée de bon pronostic (groupe 1)

(...)

Pour le futur

La découverte récente de l'équipe de l'unité Inserm 830 va permettre la mise au point de traitements qui selon Olivier Delattre « agiraient par exemple contre la signalisation par l'IGF 1 ». Comme la signalisation de l'IGF 1 est fréquemment altérée dans d'autres tumeurs, l'industrie pharmaceutique pourrait manifester de l'intérêt pour investir dans la recherche de traitements.

Diagnostic

Observations cliniques

Les tumeurs peuvent se développer partout dans le corps, mais c'est principalement au niveau des os des membres inférieurs (fémur, tibia, péroné) ou dans le (bassin) qu'elles apparaissent. L'humérus et les côtes sont d'autres os particulièrement touchés.

Les symptômes les plus fréquents sont la tuméfaction, ou gonflement de la zone touchée, ainsi que des douleurs à la marche. Lorsque la tumeur est située sur les côtes, le patient se plaint d'une masse douloureuse.

30 % des patients, lorsque le cancer est détecté, présentent déjà des métastases au niveau des poumons et de la moelle osseuse.

Imagerie médicale

Le sarcome d'Ewing concerne principalement la diaphyse des os longs. On retrouve des lésions ostéolytiques avec réaction périostée. La radiographie standard est complétée par un CT et/ou une IRM.

Anatomo-pathologie

L'analyse anatomo-pathologique du sarcome d'Ewing retrouve une prolifération de petites cellules tumorales rondes sans production osseuse. Il s'agit de cellules indifférenciées à noyaux hyperchromatiques. Il s'agit d'une tumeur neuro-ectodermique osseuse ou extra osseuse. Le terme de sarcome (origine mésenchymateuse) est donc impropre.

L'examen cytogénétique montre :

• une translocation spécifique t(11 ;22), plus rarement t(21 ;22) ou autres permet de confirmer le diagnostic dans plus de 90% des cas.
• La protéine synthétisée MIC2 est responsable de la transformation tumorale.
• Le proto-oncogène c-myc est exprimé dans le sarcome d'Ewing, ce qui n'est pas le cas du neuroblastome.

Bilan pré-thérapeutique

Le bilan préthérapeutique est parfaitement standardisé. il comporte :

• Biopsie chirurgicale pour histologie et biologie moléculaire (voire protocole euro-ewing) ;
• Deux biopsies ostéo-médullaires et 10 myélogrammes ;
• Radiographie et IRM de la lésion primitive ;
• Scintigraphie osseuse (rares localisations secondaires osseuses) ou TEP scan ;
• TDM si os plat ou lésion pelvienne ;
• TDM thoracique à la recherche de métastases pulmonaires.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel histologique inclut le rhabdomyosarcome, le neuroblastome et les lymphomes ainsi que les métastases osseuses d'autres cancers.