Santé en Côte d'Ivoire - Définition

Politique et système de santé

Politique sanitaire

Le Centre hospitalier universitaire de Cocody, à Abidjan

Le territoire ivoirien avec ses 322 400 km² habités par plus de 20 617 068 personnes en 2009 dont 49 % de femmes, présente une densité moyenne relativement faible de 49 habitants par Km². Le taux de croissance de la population, estimé en 2008 à 1,96%, comparable à celui des autres pays de l'Afrique sub-saharienne reflète la différence entre un important taux des naissances (34,26 pour 1 000) et un très fort taux de décès (14,65 pour 1 000). L'espérance de vie se situe à 49,18 ans, soit l'un des plus faible taux de la planète.. La situation économique difficile du pays explique en partie cet état de fait qui se traduit également par un indice de pauvreté humaine – la proportion de personnes en dessous du seuil de développement humain admis – de 37,4 % en 2009, classant ainsi le pays au 119^e rang sur 135 pays pour lesquels cet indice a été calculé.

La pauvreté des populations reste le déterminant par excellence de santé. Elle s'inscrit, elle-même, dans un contexte de paupérisation générale caractérisé par la détérioration de l’environnement, la mauvaise qualité de l’eau, de sérieux problèmes d’assainissement, une urbanisation trop rapide et mal maîtrisée favorisant la promiscuité et la recrudescence des maladies infectieuses, le faible taux de scolarisation des enfants, l'analphabétisme chez les adultes et en particulier les femmes mais également, au niveau de l'État, par l'insuffisance des budgets consacrés à la santé.

Tenant compte de la pauvreté des populations, l'État ivoirien a dû opter au départ pour la gratuité des soins. Mais cette politique s'est avérée non seulement assez onéreuse pour les finances publiques mais encore porteuse d'un double déséquilibre d'une part, entre Abidjan et les villes de provinces et, d'autre part, entre les zones urbaines et les milieux ruraux. Cette option a été progressivement abandonnée à partir de 1978. Parallèlement, la Côte d'Ivoire a souscrit à divers objectifs et principes définis à des niveaux supranationaux pour affiner et conduire sa politique sanitaire nationale : la déclaration d’Alma Ata en 1978 qui met en exergue les soins de santé primaire ; l’approche District en 1985 qui privilégie le développement de secteurs sanitaires basés sur une unité opérationnelle ; l’initiative de Bamako en 1987 centrée sur l'appel à la participation communautaire pour le développement sanitaire ; et en 2000, les Objectifs du millénaire pour la santé (OMS) issus des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD). Ces OMS pour l’an 2015 visent à éradiquer l’extrême pauvreté, réduire la mortalité infantile de 2/3, réduire de 3/4 le taux de mortalité maternelle, lutter contre le VIH-SIDA et autres endémies, diviser par 2 le nombre de personnes n’ayant pas accès à l’eau potable et favoriser l’accès aux médicaments essentiels.

Encadrés par ces objectifs, les pouvoirs publics ivoiriens affichent l'ambition d’assurer une politique de soins équitables et de qualité à l’ensemble de la population notamment dans le cadre de la stratégie nationale de réduction de la pauvreté. Le pays s’est doté, en juin 1996, d’un Plan national de développement sanitaire (PNDS) pour la période 1996-2005. Ce PNDS se focalise sur l’état de santé et le bien être des populations. Il prévoit la mise en adéquation de l’offre des prestations sanitaires et des besoins essentiels de celles-ci c'est-à-dire, réduire la morbidité et la mortalité liées aux grands problèmes de santé, améliorer l’efficacité globale du système et la qualité des prestations sanitaires. Il vise l’amélioration de l’accessibilité aux services sanitaires, la promotion des soins de santé primaires par le PMA, l'amélioration de la gestion, l'amélioration de la multisectorialité et du partenariat, le développement et l'utilisation optimale des ressources humaines, la promotion de la recherche. Mais ces actions engagées par l’État ivoirien dans le cadre du programme national de développement sanitaire se sont vues sérieusement contrariées par la guerre qui, par ailleurs, a occasionné une réduction des ressources publiques et une limitation de celles allouées à la santé à seulement 7% du budget national.

Système de santé

Organisation

Le système de santé ivoirien, structuré de manière pyramidale, est organisé autour de deux composantes : l'une administrative et l'autre médicale. Chaque composante comprend trois niveaux.

Au plan administratif, le système distingue un niveau central comprenant le Cabinet ministériel ainsi que les services qui lui sont rattachés, deux directions générales et huit directions centrales ; puis, un niveau intermédiaire constitué de dix-neuf directions régionales ; et enfin, un niveau périphérique ou opérationnel regroupant les quatre-vingt cinq districts sanitaires chargés notamment de la mise en œuvre des soins de santé primaires (SSP).

La composante médicale présente, pour le secteur public, un niveau primaire comprenant les établissements sanitaires de premier contact. Il s'agit des centres de santé urbains et ruraux, véritables points d'entrée du système sanitaire. Le niveau secondaire de cette composante est constitué par les établissements sanitaires de premier recours ou de référence pour les malades provenant du niveau primaire. Ce sont les hôpitaux généraux, les centres hospitaliers régionaux et certains centres hospitaliers spécialisés. Enfin, un niveau tertiaire comprenant les établissements sanitaires de second et dernier recours. Il s'agit des quatre centres hospitaliers universitaires, de l'institut de cardiologie d'Abidjan, de l'institut Raoul-Follereau d’Adzopé, de l'institut national d'hygiène publique de Treichville, du service d’aide médicale urgente d’Abidjan et de l’Institut national de santé publique d’Abidjan.

Ces formations sanitaires publiques sont appuyées par un faisceau assez diversifié d'hôpitaux et de cliniques privées parmi lesquels l'on distingue notamment la polyclinique internationale Sainte Anne-Marie, la polyclinique internationale Hôtel Dieu Abidjan ou encore la polyclinique internationale de l'Indénié. Mais l'offre globale de soins par les opérateurs privés est répartie sur 25 hôpitaux abritant 254 lits, 28 cabinets médicaux, 11 cabinets dentaires, 212 infirmeries privées ainsi que 82 entreprises propriétaires de 383 pharmacies et 243 dépôts de pharmacie. Le secteur associatif intervient depuis 1997 au moyen de formations sanitaires urbaines à base communautaire.

Si certaines formations sanitaires du secteur privé ivoirien ont un niveau d'équipement comparable voire supérieur à celui des des formations publiques, d’autres en revanche constituent de véritables dangers pour les populations.

Fonctionnement

Maternité du quartier Koko à Bouaké

En Côte d'Ivoire, le système moderne de santé est, pour l'essentiel, supporté par l'État ivoirien. Celui-ci assure le financement du fonctionnement de son administration au moyen de subventions d'équilibre accordées aux établissements publics nationaux ou de dotations financières octroyées aux établissements de soins gérés en régie et aux structures administratives. L'État réalise en outre la plupart des investissements.

Jusqu'en 1994, les soins dans les structures publiques ont été totalement gratuits en Côte d'Ivoire. Toutefois, dans un contexte de crises marquées par l’insuffisance des ressources financières de l'État qui supporte la majeure partie du système de santé publique, les ménages et le secteur privé sont mis à contribution pour le financement de la santé même dans les structures publiques. Ainsi, depuis octobre 1994, les actes de santé sont facturés et une redevance est perçue auprès des usagers des établissements sanitaires publics. Les bénéficiaires des soins payent directement les prestations ou par le moyen d'un système d'assurances, de mutualisation ou de financement communautaire.

Pour les travailleurs des secteurs publics et privés trois organismes assureurs aident à faire face à la situation. S'agissant du secteur privé, c'est la Caisse nationale de prévoyance sociale (CNPS) qui est chargée de la gestion du régime général de la protection sociale en Côte d'Ivoire. D'un point de vue médical, cet organisme couvre les accidents de travail et les maladies professionnelles de salariés qui y sont déclarés et dont les primes sont versées par les employeurs. La CNPS fait appliquer une réduction de tarification des actes pour les patients justifiant d'une carte qu'elle délivre. Les prestations de la CNPS couvrent plus d'un million de salariés du secteur formel. Bien que l'affiliation à la CNPS soit obligatoire pour les salariés du secteur privé, de nombreux employeurs n'y déclarent pas leurs employés.

En ce qui concerne le secteur public, la Caisse générale de retraite des agents de l'État est un élément du dispositif de prise en charge de la santé mais c'est surtout la Mutuelle générale des fonctionnaires et agents de l'État (MUGEF-CI) qui en constitue la clé de voûte. L'adhésion y est obligatoire avec des prélèvements sur le salaire ou la pension pour tout fonctionnaire en activité ou à la retraite. La MUGEF-CI qui constitue plutôt une assurance complémentaire obligatoire, couvre à 70 % les remboursements de produits pharmaceutiques, des soins dentaires et de l'optique. La MUGEF-CI couvre les fonctionnaires et leurs familles. Elle regroupait 132 000 adhérents et 467 000 bénéficiaires (1996). Les bénéficiaires ont accès au secteur privé et notamment aux officines privées de pharmacies qui réalisent avec la MUGEF-CI un quart environ de leurs chiffres d'affaires. La Mutuelle générale des fonctionnaires et agents de l'État est cependant, structurellement déficitaire victime à la fois d'une mauvaise gestion et de l'utilisation frauduleuse de ses prestations.

Quelques autres mutuelles de santé d'initiatives communautaires existent néanmoins et notamment à Abidjan. Elles sont basées sur l'origine ethnique, l'appartenance religieuse, le genre, la profession ou la proximité géographique. Les cotisations y sont mensuelles et relativement faibles (de 200 à 1 000 FCFA par mois) et le montant de l'appui octroyé par ces structures est fixe (par exemple 30 000 FCFA pour une hospitalisation). Leur action de solidarité face à la maladie est pour l'essentiel, focalisée sur les médicaments et les grands accidents de santé.

Il existe également officiellement depuis 3 octobre 2001, un régime d'assurance maladie obligatoire connu sous le nom de l'Assurance maladie universelle (AMU) mais qui n'a pu véritablement démarrer en raison, selon les pouvoirs publics ivoiriens, de la crise politico-militaire. Ce projet d'Assurance maladie universelle (AMU) a pour vocation de s'appliquer à toute la population et prévoit deux caisses ainsi que deux régimes séparés d'assurance maladie ; l'un pour le secteur agricole et l'autre pour les autres secteurs. Chaque régime dispose d'une caisse autonome mais un organisme commun assure le recouvrement et la gestion des ressources. La loi prévoit que la couverture complémentaire des risques supportés par l'AMU soit prise en charge par des entreprises d'assurance, des mutuelles ou des institutions de prévoyance sociale. Le secteur privé demeure cependant assez réservé vis-à-vis de ce nouveau système en raison de ce que les entreprises ont déjà des contrats d'assurances pour leurs employés et ne souhaitent pas voir la mise en place d'un système obligatoire qui n'a pas encore fait ses preuves et qui obligerait celles-ci à prévoir, par précaution, une double couverture.

A côté de ces assurances maladies obligatoires ou de type communautaire, se développe l’assurance maladie privée à but lucratif. Environ 20 compagnies d'assurance privées offrent dans ce pays un « produit santé » (1995). Ces entreprises proposent une assurance maladie à des conditions de financement et d'accès qui varient fortement mais les primes sont généralement prélevées sur les salariés par les entreprises qui les reversent aux compagnies d'assurance privées, augmentées de leur propre contribution. Selon les prestations couvertes, le montant de ces primes varie entre 150 000 et 300 000 FCFA par an. Les prestations fournies englobent une gamme classique de prestations curatives, d'examens médicaux et de médicaments ainsi que la prise en charge de frais d'hospitalisation.

D'une manière générale, à côté d'une médecine d'entreprise naissante, la loi impose aux employeurs de fournir à leurs employés des prestations médicales préventives, des soins en cas d'accident et des visites médicales régulières.

Faiblesses du système

Les formations sanitaires publiques sont cependant confrontées à de sérieux problèmes liés au déficit de matériel médical ou d'effectifs : un médecin pour 9 908 habitants, un infirmier pour 2 416 habitants, une sage-femme pour 2 118 femmes en âge de procréation.

Le ministère ivoirien de la santé publique s'organise dans une optique de lutte contre l’éparpillement et le chevauchement des structures et, de ce fait, œuvre également au renforcement des capacités de ses services chargés de l'orientation, de la supervision et du contrôle. Il espère ainsi aboutir à une rationalisation de l’administration centrale et des services déconcentrés. Ce ministère gère en particulier le secteur public de santé mais il veille aussi à réguler et à encadrer le secteur privé.

Le système sanitaire public ivoirien est constitué d'un ensemble de 1 262 structures sanitaires réparties en quatre niveaux. Ces structures sont classées suivant la pyramide sanitaire qui a fait l’objet d’une actualisation en 1996.

En 2001, le personnel public chargé de la santé est seulement de 16 308 personnes répartis dans différentes catégories d'emplois : personnel médicaux (1 700), personnel de soin non médicaux (9 114), personnels administratifs et sociaux (2 167), personnels techniques (700) et personnels des services généraux (2 627). Le système offre un médecin pour 9 000 habitants, un infirmier pour 1 700 habitants et une sage-femme pour 1 900 habitants.

Chaque année de nouveaux cadres supérieurs de la santé formés dans les universités de Bouaké et d’Abidjan et de nouveaux agents de santé issus des Instituts de formation des agents de la santé (INFAS) sont mis à la disposition des formations sanitaires du pays. Pourtant, la situation sanitaire du pays est jugée préoccupante et l’accès aux soins de santé difficile. même si par ailleurs, la couverture vaccinale jugée bonne a permis l’éradication de plusieurs maladies endémiques.

L'une des principales difficultés identifiée en Côte d'Ivoire dans le domaine de la santé concerne la couverture sanitaire très disparate sur l'étendue du territoire, aussi bien pour les soins de santé primaires que pour les soins secondaires et des spécialités. Cette situation s’expliquerait par divers facteurs parmi lesquels sont cités l’insuffisance des ressources humaines et financières, la pénurie qui prévaut dans les formations sanitaires publiques, les pesanteurs de la tradition et l’ignorance des populations qui poussent les patients plutôt vers des solutions dites « traditionnelles ». Une minorité de citoyens, économiquement favorisés, se soignent dans des cliniques privées ou hors du pays, laissant la majeure partie des populations, moins nanties, à la charge des formations publiques, des organisations internationales et d'organisations non gouvernementales caritatives ou confessionnelles étrangères.