Le programme SESAM-Vitale est un programme de dématérialisation des feuilles de soins pour l'assurance maladie en France, qui repose sur la carte Vitale.
Les enjeux de la dématérialisation des feuilles de soin sont économiques. En 1991 selon un rapport de Gilles Taïb, le coût de gestion d'une feuille de soins papier était estimé à entre 15 et 20 francs. En 1998, l'assurance maladie espérait que SESAM-Vitale entrainerait, en régime de croisière, une économie annuelle des charges de deux milliards de francs. En 1998, 60 000 techniciens saisissaient les feuilles de maladie dans le système informatique national LASER.
La fonction du programme SESAM est de remplacer les Feuilles de Soins papier par des télétransmissions de factures électroniques générées conjointement à l'aide des cartes Vitale et Carte de Professionnel de Santé (CPS). La feuille de soins papier est signée à la main par le prescripteur. La facture numérique doit donc être réalisée avec un certain nombre de contraintes techniques permettant de donner à la prestation de soin effectuée objet de cette facturation, le même niveau de preuve juridique que le document papier signé.
Régulièrement le GIE SESAM VITALE développe une nouvelle version des API de Lecture Vitale. C'est un pack logiciel contenant des Application programming interface et permettant d'avoir accès en lecture aux informations contenues dans la carte Vitale. Ces API (Interface de programmation) sont intégrées par les éditeurs à leurs progiciels de santé. Actuellement on en est à la version 5.02 du package, disponible pour les OS Windows, Mac OS et Linux.
Le Centre National de Dépôt et d'Agrément (CNDA), qui assure aussi la certification qualité des flux de factures électroniques des établissements de santé ainsi que la diffusion des API pour le compte du GIE Sesam Vitale, donne ensuite pour l'ensemble des régimes d'Assurance Maladie obligatoires (AMO) et complémentaires (AMC) un agrément aux différents logiciels de création des Factures de Soins Électroniques selon un cahier des charges qui évolue lui aussi au fil des ans.
Entre les versions majeures, les éditeurs doivent intégrer des additifs, les addenda et les compléments. Les professionnels de santé n'ont pas d'obligation réglementaire de mettre à jour leurs progiciels de facturation.
Pour la génération des factures, les logiciels se servent d'un fichier, la Table des Organismes Destinataires (TOD) qui contient l'ensemble des codifications des différents Organismes d'Assurance Maladie selon les spécifications IRIS/B2 (code régime, caisse gestionnaire, centre gestionnaire, libellé, organisme destinataire et code du centre informatique). Cette TOD doit être téléchargée après chaque mise à jour par le GIE. En effet quand un nouvel organisme de sécurité sociale est créé, comme cela a été le cas pour la CAMIEG en janvier 2008, ses coordonnées sont ajoutées dans cette table quelques mois avant. Les cartes Vitales des affiliés à ce nouveau régime doivent aussi être mises à jour. A partir des trois codes Régime/Caisse/Centre lus sur la carte Vitale, le progiciel de facturation va trouver dans la TOD, la ligne correspond à ce régime. Avec ces valeurs, le logiciel de facturation calcule l’adresse électronique de la caisse à laquelle doivent être envoyés les flux de feuilles de soins électroniques. Les anciens gestionnaires du régime sont supprimés lors des nouvelles mise à jour et les cartes Vitales non renumérotées deviennent alors inutilisables.
En outre ces applications nécessitent l'installation, sur le poste de travail des professionnels de santé, d'une couche logicielle propriétaire développée par le GIE Sesam-Vitale, le protocole GALSS (Gestionnaire d’Accès aux Lecteurs Santé Social). Les SSV (Services SESAM-Vitale) servent à générer des FSE et utilisent le GALSS pour dialoguer avec les lecteurs bifentes SESAM-Vitale. Ces terminaux disposent de deux connecteurs de cartes à puce, l'un pour la carte Vitale et un autre pour la CPS (Carte de Professionnel de Santé). En 2009 cette technologie archaïque utilisée depuis 1998 n'a pas évoluée. Même s'il existe dorénavant des lecteurs USB, le PSS (Protocole Santé Social) ne permet la communication entre les applications et les lecteurs que via le port série (RS-232). Or ce port ayant disparu depuis longtemps des ordinateurs, les terminaux USB doivent continuer à émuler ce port série.
Les professionnels de santé n'ont pas d'obligation réglementaire de mettre à jour leurs progiciels de facturation. Alors que le cahier des charges 1.40 est diffusée depuis mai 2003, aujourd'hui (2009) en majorité les FSE restent réalisées avec des applications en version 1.3x. Cette hétérogénéité du parc logiciel pose des problèmes en particulier lors des mutations de certains régimes obligatoires comme celle de la CAMIEG entamée en janvier 2008 qui dorénavant regroupe les 106 caisses locales (CMCAS) du régime de protection sociale des industries électriques et gazières.
Alors que le programme SESAM a été lancé en 1998, une décade plus tard, plus de 15 % des professionnels de santé de ville refusent encore la télétransmission. L'hôpital reste encore un gros remplisseur de feuille de soins papier.
Avec la facturation papier, le retard de remboursements pour les assurés peut atteindre plusieurs semaines, alors qu'une FSE est réglée en moins de 5 jours ouvrés. Quant au surcout supplémentaire de traitement par les caisses d’une feuille de soin papier par rapport à la FSE, il n'est pas diffusé. En 1998, le coût de traitement d’une feuille de soins était estimé à 1.20 €.
Suite à un amendement, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2009 (LFSS 2009) impose dorénavant une pénalité pour refus de télétransmission. Ce sera le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) qui sera chargé de fixer le taux de la contribution forfaitaire due par les médecins en cas de transmission non-électronique des feuilles de soins. Les syndicats médicaux doivent signer avant le 1er mars 2009 un avenant conventionnel fixant les cas de dérogations à cette pénalité comme la fin prochaine d’activité professionnelle. On peut supposer que le dispositif réglementaire imposera prochainement aux professionnels de santé d'utiliser des progiciels de facturation basés sur le cahier des charges CNDA le plus récent.
Selon le rapport annuel pour 2007 du GIE Sesam-Vitale, dans 88% des cas , les éditeurs des progiciels de facturation de FSE avaient, fin 2007, une solution agréée ou en cours d'agrément sur la base du cahier des charges 1.4. Mais fin 2007, seuls 36% des professionnels de santé avaient migré en version 1.40. Par contre 73% des médecins et 83% des pharmaciens étaient équipés de lecteurs de carte intégrant la version 3.0 du logiciel lecteur.
On distingue plusieurs types de Feuilles de Soins Électroniques :
Les factures électroniques contiennent des informations administratives permettant d'identifier le patient, mais aussi les prestations faisant l'objet de la demande de remboursement. Ainsi dans les FSE des pharmaciens (cahier des charges 1.3x et 1.4) on trouve le code CIP (Club Inter Pharmaceutique), des médicaments et le nombre de boites délivrées ainsi que les codes LLP (Liste des Produits et Prestations). Les FSE biologie contiennent les actes. Avec le cahier des charges CNDA 1.4, les professionnels de santé transmettent en plus des informations sensibles avec les codages CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).
Les FSE sont ensuite mise en lots, un par régime, puis chaque lot est adressé lors de l'étape de la télétransmission à la caisse correspondante dont l'adresse électronique est déterminée par recherche dans la Table des Organismes Destinataires (TOD) régulièrement mise à jour et diffusée par le GIE SESAM VITALE.
Les lots de FSE sont ensuite adressés par internet en MIME/SMTP vers le RSV (vers le RSS avant novembre 2004).
Structure des messages SMTP : Un message SMTP c’est un fichier B2 contenant une ou plusieurs FSE.
Au cours des télétransmissions des lots de factures électroniques (feuilles de soins et demandes de remboursements) à l'Assurance Maladie, les professionnels de santé reçoivent plusieurs types de fichiers, les retours NOEMIE (ARL et flux RSP (Rejet/Signalement/Paiement)) ainsi que des messages de services :
En 1997 le réseau RAMAGE à la norme X.25 propriétaire de la CNAM et son protocole XModem sont dépassés. Le protocole de communication TCP/IP permettait alors de réaliser en standard des connexions à 28.800 bauds au lieu des 2.400 de RAMAGE. Cela permettait de diviser par douze la durée des échanges d'où des économies importantes en particulier sur la taille des systèmes informatiques de réception des flux, on les appelle les "frontaux", à déployer au niveau des 9 CTI (Centre de Traitement Informatique).
Un appel d'offres pour l'opérateur de ce réseau avait été lancé en février 1997. L'appel d'offres a été bouclé le 15 septembre 1997. Les candidats en lice pour la concession étaient France Télécom, La Poste, Cap Gemini, CEGETEL (à l'époque filiale du groupe Générale des Eaux) et Cegedim. Le choix de l'opérateur a été entériné après plusieurs reports le 31 décembre 1997. Le jury, présidé par Christian Prieur, conseiller-maître à la Cour des comptes, composé de six représentants de l'administration et de six personnalités qualifiées, a donc préféré à l'unanimité Cegetel aux quatre autres candidats. Le ministère de l'Emploi et de la Solidarité indiquait alors que le projet Cegetel l'avait emporté pour des raisons « de prix, de coût d'utilisation et d'adaptabilité aux autres réseaux ». Martine Aubry signait le 5 mars 1998, pour une durée de 5 ans, le volumineux contrat de concession du RSS. C'est donc Cegetel, via sa filiale CEGETEL RSS créé à cette occasion, qui obtint la concession de service public du Réseau Santé Social pendant 5 ans, de novembre 1998 à octobre 2003. Initialement Cegetel avait estimé à environ 15 millions d’euros l’investissement pour réaliser le RSS mais estimait parvenir en cinq ans à un chiffre d’affaires total de l’ordre de 150 millions d’euros. La concession ouvrait à CEFETEL RSS trois sources de rémunération: un abonnement payé par les médecins, un forfait payé par les établissements de santé et une facturation par feuille de soins transmise. Le contrat prévoyait 0.03 € par FSE, puis après le 500 millionième document 0.015 €, puis 0.0076 € après le premier milliard de factures acheminées.
Le challenge industriel était difficile. On estimait alors que 4 millions de feuilles de SS étaient émises chaque jour. Avec la dématérialisation des flux, chaque poste de professionnel de santé devait être relié à 300 organismes différents d'assurances maladies (Caisses primaires et complémentaires). Le réseau devait donc accepter sur 10 heures ouvrables 40 000 à 400 000 documents à l'heure.
Le calendrier prévoyait un déploiement progressif avec ouverture le 2 avril 1998 en Bretagne, la Champagne-Ardennes-Lorraine le 15 mai et le raccordement de la France métropolitaine avant le 28 février 1999. Le Morbihan a été le premier département où a été déployé le RSS. La Champagne-Ardennes-Lorraine était bien connectée le 15 mai. En Pays de Loire, le RSS qui devait être opérationnel début septembre est repoussé au 1er novembre 1998. Fin novembre 1998, Cegetel avait réussi à déployer sur l'ensemble du territoire métropolitain le Réseau santé social.
Le contrat de concession prévoyait la mise en place d'un réseau de communication et d'information pour le monde sanitaire et social, afin d'améliorer les conditions d'exercice des professionnels de santé et la qualité du service rendu aux patients. Cet intranet devait proposer un réseau de messagerie sécurisé par chiffrement et authentification secondaire à l'usage de la CPS (Carte de Professionnel de Santé) et permettre la diffusion d'alertes épidémiologiques et sanitaires. Le RSS devait supporter des services concourant à l'amélioration de la pratique médicale comme des bases de données médicales, des logiciels d'aide à la prescription ainsi que des logiciels d'aide au diagnostic. Ces services devaient auparavant être agréés par l'État après avis d'un comité. Le 25 août 1998 un arrêté officialise la création d'un comité consultatif de 17 membres "pour l'agrément des applications du réseau santé social" présidé par Christian Babusiaux. Durant ses trois ans d'existence ce comité agréera dans la plus parfaite indifférence des professionnels de santé une cinquantaine de sites et services. La messagerie sécurisée par la CPS sera très peu utilisée.
Olivier Hesse était nommé directeur général de la société le 1er septembre 1999 remplaçant Jean-François Deschamps qui allait diriger Libéralis un réseau concurrent mis en place pour assurer la TDU (Transmission de Données aux Unions), mais avec bien peu de succès, par les Unions Régionales de Médecins Libéraux.
Cette concession avait été prolongée ultérieurement d'un an. Cet intranet a assuré jusqu'au 31 octobre 2004, la transmission électronique des feuilles de soins électroniques pour les régimes d’assurance maladie obligatoire et pour les organismes concentrateurs techniques (OCT).
Selon un article du quotidien Les Échos du 8 octobre 2004, après des pertes cumulées de 66 millions d'euros entre 1998 et 2002, c'est seulement en 2003 que pour un chiffre d'affaires de 23 millions d'euros, l'intranet fera son premier bénéfice net de 3,5 millions d'euros. Au moment de la fin de concession, le RSS employait 50 personnes (73 l’an passé), revendiquait 63 000 clients professionnels de santé libéraux et 600 sites hospitaliers raccordés à son réseau. Le RSS déclarait avoir transporté en six ans, environ 2,6 milliards de FSE.
Le RSS n'avait qu'un monopole, c'était celui du transit exclusif des flux SESAM-VITALE vers la caisse inter-régime. Pour l'adressage des FSE, les professionnels de santé pouvaient opter pour un autre fournisseur d'accès à internet. La boîte aux lettres du Professionnel de Santé pouvait être gérée par un réseau tiers (annexe 4bis du cahier des charges). C'est dans cette brèche que vont s'engouffrer deux candidats malheureux à la concession, France Telecom qui proposera Wanadoo Santé et CEGEDIM avec le réseau SantéSurf. Ces offres rencontrèrent un succès considérable car il n'y a avait pas besoin d'installer le lourd kit de connexion à l'intranet utilisant la Carte de Professionnel de Santé. Le réseau Libéralis (France Telecom) lancé par les Unions Régionales de Médecins Libéraux et le réseau Medsyn proposé par le syndicat de généraliste MG France eurent nettement moins d'abonnés.
Le 1er décembre 2004, cette filiale de CEGETEL (groupe Vivendi Universal) sera revendue à l'allemand Compugroup et continuera à fournir des services Internet pour les professionnels de santé libéraux. Olivier Hesse en restait directeur général. Le Réseau santé social a participé fin 2006 aux expérimentations du Dossier Médical Personnel, via le consortium D3P constitué avec Microsoft France et Medcost/Doctissimo.
Aujourd’hui, le Réseau santé social compte 60 000 abonnés professionnels de santé et propose des solutions sécurisées : accès Internet haut et bas débit, boîte aux lettres de télétransmission de feuille de soin, outils de messagerie médicale, hébergement de données médicales, sauvegarde de données en ligne, etc. Franck Frayer, membre du CODIR depuis la création, en est le directeur général depuis mars 2008.
Suite à la reprise d’Alice (Telecom Italia) par Iliade (Free), pendant l'été 2009, le Réseau Santé Social a changé d'opérateur réseau et choisi SFR.
Le RSV (Réseau SESAM-Vitale) a remplacé le RSS (Réseau Santé Social) le 1er novembre 2004, date de l’expiration de la concession de service public du RSS, pour le transit terminal des FSE vers les frontaux des Caisses ainsi que pour le trafic initial des flux de fichiers NOEMIE.
A partir de 2006, le RSV est utilisé aussi pour que les organismes d’Assurance Maladie Complémentaire y fassent transiter leurs DRE (Demandes de Remboursement Electronique). En 2006, le RSV prend aussi en charge le transport des flux de mise à jour des cartes Vitale à partir des bornes installées dans les pharmacies. En 2009, les flux de FSE continuent à être envoyés sur des adresses avec rss.fr comme nom de domaine (et non pas rsv.fr). Il aurait été trop compliqué de les reconfigurer dans tous les logiciels des professionnels et établissements de santé.
Selon le rapport annuel du GIE Sesam-Vitale pour 2007 [44] , le taux de service de la messagerie a été de 100% en 2007 contre 99,95% pour 2006. Quant au taux moyen de disponibilité du RSV, il a été de 99,99% en 2007 contre contre 99,97% l'année précédente.
On distingue deux cas pour la gestion des mutuelles :
Au départ, la télétransmission n’a concerné que les FSE (Feuilles de Soin Électroniques) adressées aux régimes obligatoires sauf dans les cas de gestion unique. C'est seulement en avril 2005, que la disponibilité réelle du service de télétransmission des flux de DRE (Demandes de Remboursements Électroniques) vers les organismes complémentaires a été opérationnelle. En outre, il a été nécessaire que le GIE SESAM Vitale fasse développer un Service de Tarification Spécifique (STS), qui est un nouveau composant des fournitures SESAM-Vitale utilisées par les éditeurs de logiciels de facturation. Ce module calcule la part remboursable par l'organisme dont les données de garantie sont inscrites dans la carte. Il a fallu aussi moderniser la Chaîne d'Administration des Cartes (CAC) (avril 2007 ):
En outre, il faut impérativement que les professionnels de santé s'équipent de logiciels de facturation agréés SESAM VITALE 1.40 seule version permettant la génération de Demandes de Remboursement Electronique médicalisées (DRE).
En théorie, la carte Vitale 2 et la carte Vitale 1ter permettent de justifier en même temps les droits à l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et Assurance Maladie Complémentaire (AMC). Encore faut-il que l'assuré actualise sa carte après tout changement de contrat de sa mutuelle. Rappelons que Vitale 2 reste une carte familiale et qu'il n'y a pas corrélation entre les bénéficiaires inscrits sur la carte Vitale et ceux ayant des garanties au titre de l'assurance complémentaire. La carte Vitale doit dorénavant être mise à jour annuellement, mais les dates de fin de contrats des mutuelles ne sont pas superposables à celles des régimes obligatoires. En raison de la lourdeur de cette architecture technique et de son manque de souplesse, les mutuelles ont lancé des expérimentions avec des cartes séparées supportant exclusivement les garanties complémentaires (Cartes Duo).