Rétrécissement aortique - Définition

Diagnostic

Symptômes

Un rétrécissement aortique modéré n'entraîne aucun symptôme.

La survenue d'un symptôme signe, a priori, un rétrécissement aortique plus sévère qui peut se manifester par :

• un essoufflement (dyspnée) à l'effort, lié à une acidose métabolique par mise en jeu du métabolisme anaérobie ;
• des douleurs thoraciques correspondant à un angor d'effort ;
• une syncope survenant typiquement à l'effort.

A un stade plus évolué, peuvent apparaître d'autres signes témoignant d'une insuffisance cardiaque, dont des œdèmes des membres inférieurs.

Signes physiques

L'auscultation cardiaque montre un souffle éjectionnel : il est classiquement systolique, se renforçant en son milieu (méso-systolique), qualifié de rude ou de râpeux. Il est entendu au mieux au bord droit du sternum dans sa partie supérieure (foyer aortique) et également audible au niveau du cou (irradiation vers les carotides. Il s'oppose ainsi au souffle, dit, de régurgitation (lors d'une insuffisance mitrale par exemple), plus doux, et surtout constant durant toute la systole.

Le deuxième bruit du cœur (appelé B2), correspondant à la fermeture des cusps aortique, est diminué, voire aboli, si ces dernières sont immobiles.

Le phonocardiogramme et le carotidogramme sont des techniques anciennes destinées à visualiser sur papier les caractéristiques du souffle et du pouls de la carotide. Elles ne sont plus utilisées de nos jours.

Dans les formes graves, des signes d'insuffisance cardiaque sont présents.

Électrocardiogramme

Les anomalies retrouvées ne sont pas spécifiques, sont inconstantes et ne préjugent que peu de la gravité de l'atteinte.

On peut retrouver des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) de type systolique (avec une onde T négative dans les dérivations apicales), voire un bloc de branche gauche plus ou moins complet (élargissement du QRS).

Plus rarement on peut retrouver des signes d'hypertrophie de l'oreillette gauche (onde P élargie)

Parfois le rétrécissement aortique peut se compliquer d'un bloc auriculo ventriculaire plus ou moins complet par infiltration des voies de conduction (faisceau de His) par des calcifications.

Radiographie thoracique

Elle n'apporte que peu d'éléments.

La silhouette cardiaque est souvent élargie (cardiomégalie) avec parfois un élargissement du médiastin supérieur correspondant à une dilatation de l'aorte thoracique ou à une modification de son plan qui devient plus longitudinal (déroulement de l'aorte).

La valve, elle-même, est invisible, sauf si elle comporte des calcifications.

On recherchera des signes d'insuffisance cardiaque gauche : augmentation de la visibilité des hiles pulmonaires pouvant aller jusqu'à l'œdème pulmonaire massif.

Écho-doppler cardiaque

L'échocardiographie, couplé au Doppler, est l'examen clé permettant de confirmer le diagnostic et d'en estimer la sévérité et son retentissement sur le muscle.

Elle permet de :

• préciser l'anatomie valvulaire et la cause du rétrécissement aortique ;
• rechercher des calcifications de la valve ;
• mesurer l'amplitude d'ouverture de la valve aortique ;
• apprécier la fonction du muscle cardiaque (calcul de la fraction d'éjection), la présence ou non d'une hypertrophie des parois.

Le Doppler permet de quantifier la sévérité du rétrécissement aortique en se basant sur :

• la mesure d'une vitesse augmentée du sang au niveau de l'orifice aortique témoignant d'une différence de pression entre le ventricule gauche et l'aorte (gradient de pression) augmentée ;
• une évaluation de la surface valvulaire aortique par l'équation de continuité (surface sous-aortique*vitesse sous-aortique=vitesse aortique*surface valvulaire aortique).

Le doppler permet également de recherche une insuffisance aortique associée.

Cathétérisme et coronarographie

Cet examen consiste en une mesure des pressions et des débits, directement dans les cavités cardiaques, ainsi qu'à une opacification de ces dernières par injection d'un produit de contraste iodé. Il est couplé en règle avec une coronarographie.

Il permet :

• de confirmer le degré du rétrécissement si l'échographie est litigieuse ;
• de faire un bilan cardiaque dans le but d'un remplacement valvulaire chirurgical (cf infra).

L'injection dans l'aorte thoracique ascendante d'un produit de contraste radiographique (aortographie sus-sigmoïdienne) recherche une possible insuffisance aortique associée et monte la dilatation aortique sus-valvulaire.

L'injection dans le ventricule gauche (ventriculographie gauche), lorsque la valve aortique peut être franchie quantifie la fonction systolique du muscle cardiaque (fraction d'éjection).

L'injection dans les artères coronaires (coronarographie) permet de voir s'il existe des rétrécissements de ces artères susceptibles d'être réparés en cas de remplacement valvulaire.

La mesure des pressions permet de calculer le gradient entre le ventricule gauche et l'aorte, et de calculer la surface aortique (sous réserve que le rétrécissement puisse être franchi) en tenant compte du débit cardiaque.

La mesure des pressions au niveau du cœur droit apporte une information sur le risque de l'intervention de remplacement valvulaire. Elle permet également la mesure du débit cardiaque.

Autres examens

Le carotidogramme et le phonocardiogramme sont des techniques maintenant abandonnées.

L'échographie trans-oesophagienne permet de mesurer directement la surface de la valve, à condition que cette dernière ne soit pas trop remaniée (ce qui est le plus souvent le cas lorsque le rétrécissement est significatif).

L'échographie de stress permet de mieux préciser les valeurs si le rétrécissement est considéré comme à la limite de la significativité. En cas d'altération de la fonction musculaire cardiaque, elle permet d'évaluer ses possibilités de récupération après l'intervention.