Purpura thrombotique thrombocytopénique - Définition

Introduction

Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) ou maladie de Moschcowitz est une forme grave de microangiopathie thrombotique caractérisée par une anémie hémolytique par microangiopathie, une thrombopénie périphérique, des signes neurologiques centraux, une fièvre et éventuellement une atteinte rénale.

Il existe des formes familiales et des formes sporadiques, primitives ou secondaires. Pour les formes sporadiques secondaires de nombreuses situations physiologiques ou pathologiques sont retrouvées : grossesse, néoplasies, connectivites, infections, maladies iatrogènes.

Il s'agit d'une urgence diagnostique et thérapeutique car l'évolution spontanée en l'absence de prise en charge adaptée est rapidement fatale dans plus de 90% des cas. Le traitement repose essentiellement sur des échanges plasmatiques et doit être entrepris le plus rapidement possible afin d'éviter la survenue de lésions irréversibles. La prise en charge est multidisciplinaire et permet actuellement une survie chez plus de 80% des patients.

Physiopathologie

Décrite pour la première fois par Moschcowitz en 1925, elle n'est mieux comprise que depuis seulement quelques années. D'origine auto-immune, elle est due à un auto-anticorps inhibiteur rendant inactive une protéine nommée ADAMTS13, entrainant une anomalie du facteur de von Willebrand et une formation anormalement élevée de thrombi dans la microvascularisation.

Diagnostic

Il est difficile et urgent. Il n'existe pas d'examen spécifique de routine permettant de confirmer une suspicion de PTT. Le diagnostic est fait grâce à la conjonction de différents éléments, notamment le tableau clinique et les résultats de différents examens sanguins.

Historiquement le diagnostic reposait essentiellement sur la présence de la pentade de symptômes décrites dans le chapitre précédent. Actuellement on inclut également les critères diagnostiques biologiques suivants : thrombopénie, schizocyte et élévation significative du taux sanguin de LDH.

Signes et symptômes

La pentade classique comprend les cinq symptômes et anomalies biologiques suivants :

• Symptômes neurologiques fluctuants, comme une confusion, des céphalées, des troubles visuels, des paresthésies, des crises d'épilepsie, voire un accident vasculaire cérébral ou un coma.
• Défaillance rénale
• Fièvre
• Thrombocytopénie (une numération plaquettaire basse), provoquant des ecchymoses voire un purpura ;
• Anémie hémolytique microangiopathique (anémie et frottis sanguin caractéristiques)

D'autres symptômes peuvent également être présents, tels qu'une fatigue, un ictère ou des urines foncées, dus à la lyse des hématies. Il peut y avoir aussi, à cause des nombreuses zones d'ischémie dans le système microvasculaire, des symptômes diffus et fluctuants, tels que des ecchymoses, une confusion, des céphalées, mais aussi des nausées et des vomissements (dues à l'ischémie dans le tractus digestif), des douleurs thoraciques (ischémie cardiaque), des crises d'épilepsie, des troubles de la vision (dus à un décollement de rétine) et des douleurs musculaires et articulaires, etc.

Traitement

Depuis le début des années 1990, la plasmaphérèse est devenue le traitement de référence des PTT. Il s'agit d'une transfusion sanguine impliquant le prélèvement du plasma sanguin du patient par aphérèse et son remplacement par le plasma du donateur (plasma congelé frais ou cryosurnageant) ; l'intervention doit être répétée tous les jours pour éliminer l'auto-anticorps inhibiteur et faire ainsi disparaître les symptômes. Les niveaux de lactate déshydrogénase sont généralement utilisés pour surveiller l'activité de la maladie. On peut être obligé de continuer la plasmaphérèse de 1 à 8 semaines avant que les patients présentant un PTT idiopathique cessent de consommer les thrombocytes et commencent à normaliser leur hémoglobine. Aucun test de laboratoire simple (numération plaquettaire, LDH, niveau d'ADAMTS13, ou facteur inhibiteur) n'est indicatif de la récupération ; les protocoles de recherche ont utilisé l'amélioration ou la normalisation du taux de LDH pour déterminer la fin de la plasmaphérèse. Bien que les patients puissent être gravement malades pendant la phase aiguë de la maladie avec des atteintes rénale, cardiaque ou neurologique, la récupération peut être complète au bout de quelques mois, à condition qu'il n'y ait pas eu de lésions organiques irréversibles.

De nombreux patients atteints de PTT ont besoin d'une thérapie immunosuppressive supplémentaire, avec par exemple administration de stéroïdes glucocorticoïdes, de vincristine, de cyclophosphamide, voir la réalisation d'une splénectomie. Le Rituximab, un anticorps monoclonal qui cible les cellules B a été utilisé avec succès pour traiter des patients atteints de forme réfractaire de la maladie.

Les enfants qui présentent le syndrome d'Upshaw-Schulman reçoivent du plasma toutes les trois semaines à titre prophylactique ; cela permet de maintenir des niveaux suffisamment bas d'auto-anticorps et d'assurer le bon fonctionnement de l'ADAMTS13.