Prothèse totale de hanche: techniques mini invasives et Rapid Recovery - Définition

Techniques mini invasives

Avec le temps et l'amélioration de la maîtrise des techniques classiques, beaucoup de chirurgiens ont réduit progressivement la taille des incisions. Depuis le début des années 2000, sont apparues les techniques nommées mini invasives, mais le terme de mini agressives serait plus approprié, pour signifier l'ambition contenue dans ce terme.

La technique MiniPost

C'est la miniaturisation de l'abord de Moore. Dans sa forme la plus élaborée, la section des muscles va se réduire aux seuls muscles muscle jumeau supérieur, muscle jumeau inférieur et obturateur interne, et respecte les muscles pyriforme et carré crural. La fermeture capsulaire sera minutieuse, la plus anatomique possible, avec réinsertion des pelvi-trochantériens. C'est très favorable pour les suites précoces et pour diminuer les luxations.

Mini Hardinge

Cette technique ne semble pas modifier fondamentalement le problème de la boiterie prolongée.

Technique Mini Judet

Par une voie d'abord plus réduite, de type Hueter, la tête fémorale est luxée en avant. Le réglage de la longueur n'est pas facilité.

Technique MIS double incision

Promue aux États-Unis par Berger, elle utilise une incision antérieure (dite mini Watson Jones) pour la préparation du cotyle, puis une contre incision postérieure à travers les muscles fessiers et les pelvi-trochantériens.

Elle se pratique en décubitus dorsal. Une exposition aux Rayons X est inévitable pour réaliser le temps fémoral qui se fait complètement en aveugle, sous contrôle obligatoire d'un amplificateur de brillance (fluoroscopie). Une rachianesthésie est exigée, à l'exclusion d'autre type d'anesthésie. L’évaluation de la longueur requiert aussi la fluoroscopie.

C’est une technique de réalisation difficile, abandonnée par la plupart des chirurgiens. Plusieurs publications font état de lésions postérieures dans les muscles et la capsule, plus importantes que celles qu'occasionne obligatoirement un abord postérieur. La dénomination même de chirurgie mini invasive a été déniée par certains dans ce cas..

Technique mini Watson Jones

Technique proposée par Röttinger, de Munich. C’est un abord antérieur pratiqué en décubitus latéral.

Elle possède certains des avantages de la voie de Hueter : absence de section musculaire, récupération rapide, diminution du risque de luxation. Elle diffère de la voie de Hueter par le fait qu’elle est un peu plus externe, à 5 centimètre sous l’épine iliaque antérieure et qu’elle passe sous le corps charnu du tenseur du fascia lata. Elle permet également une bonne exposition de l’articulation.

Pratiquée en décubitus latéral, avec un seul membre dans le champ opératoire, elle ne résout pas de façon simple le problème du réglage de la longueur. La direction de l'incision rapproche du Nerf cutané latéral de la cuisse, avec risque de problème d'hypoesthésie.

Technique ASIA

Le terme Anterior Supine Intermuscular Approach reprend les principales caractéristiques de la technique ; abord antérieur, en décubitus dorsal, strictement intermusculaire. En Europe, de Witte en Belgique, Basso en France ; aux États-Unis, Lombardi sont parmi les pionniers.

Cette technique cumule des particularités intéressantes, et évite certaines difficultés connues ailleurs :

• La voie d’abord est antérieure, étroitement dérivée de celle décrite anciennement par Hueter.
• Le décubitus dorsal apporte facilité et confort pour les patients qui souffrent fréquemment du dos ou des épaules en décubitus latéral, mais aussi pour l’anesthésiste, surtout pour des patients fragiles.
• Une table d’opération ordinaire est utilisée, sans aucun système de cale ou de traction.
• L’anesthésie peut être générale ou loco-régionale (rachianesthésie).
• Le patient ne subit aucune irradiation, car il n’est pas utile de faire un contrôle radioscopique.
• Une seule incision est pratiquée (6 à 9 cm).
• Aucune section musculaire n’est requise. Les muscles ainsi que la capsule postérieurs sont intégralement respectés.
• Le choix du type de prothèse est libre, au cotyle comme au fémur.
• La position sur le dos, avec les deux membres dans le champ opératoire permet le réglage peropératoire de la longueur, par comparaison directe des deux membres au niveau des malléoles internes, ce qui n'est pas possible pour les installations en décubitus latéral ou sur une table de traction.

Plusieurs publications récentes rapportent une amélioration des résultats à court terme, avec une récupération post-opératoire plus rapide, et des scores fonctionnels améliorés en comparaison avec l'abord antero latéral, comme avec le mini abord postérieur. Une amélioration de la marche est également démontrée.

Technique

1. Préparation des deux membres inférieurs dans le champ opératoire
2. Incision de 6 à 9 cm, dans l’axe du membre, 2 travers de doigts en dehors de l’épine iliaque.
3. Passage au doigt entre muscles TFL (Tenseur du Fascia Lata) en dehors et sartorius + rectus femoris en dedans.
4. Cela mène droit sur la capsule articulaire, en refoulant le pédicule vasculaire circonflexe antérieur vers le bas ou parfois en le liant.
5. La capsulotomie (ouverture capsulaire) se fait en T, au bord du cotyle et dans l’axe du col. On enlève le lambeau postérieur de capsule et on dégage le sommet du grand trochanter.
6. Le col fémoral est coupé en place à la hauteur programmée avant l'intervention, en se repérant sur l’angle de réflexion entre col fémoral et grand trochanter. La tête est extraite à l’aide d’un tire-fond.
7. Préparation cotyloïdienne à la fraise, portée par un instrument décalé. Mise en place de la cupule définitive.
8. Préparation fémorale. Le fait d’avoir les deux membres inférieurs dans le champ opératoire permet de croiser le membre opéré sous le membre controlatéral (en forme de chiffre 4).C’est cette astuce qui permet la préparation facile du fémur, en s’aidant d’un élévateur placé au sommet du grand trochanter. Un essai permet d’évaluer la longueur par comparaison directe au niveau des deux malléoles internes et de tester la stabilité en extension et rotation externe maximum (stabilité antérieure), puis en flexion à 90° et rotations externe et interne maximum (stabilité postérieure).
   

   Le membre opéré passe sous l'autre,en forme de chiffre 4 et permet la préparation fémorale.
9. La fermeture est très simple, par suture de la fine aponévrose du TFL, du tissu graisseux sous-cutané et de la peau. Sauf cas particulier, un drainage n’est pas utile.