Pontage aorto-coronarien - Définition
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Introduction
Le pontage aorto-coronarien (PAC ou CABG en anglais pour Coronary Artery Bypass Graft Surgery) est une technique de chirurgie cardiaque consistant à contourner une artère coronaire rétrécie ou obstruée en implantant un autre vaisseau en aval de cette dernière.
Rappel anatomique et physiologique
Les artères coronaires sont des artères naissant au niveau de l'origine de l'aorte, juste au-dessus de la valve aortique. Elles circulent contre le cœur mais restent à l'extérieur de ce dernier. Elles sont donc visibles et accessibles sans manipulation spéciale par le chirurgien, sauf si elles se situent dans un sillon (artère circonflexe). Elles sont de petit calibre (2 à 3 mm de diamètre).
Elles peuvent être rétrécies par de l'athérome qui consiste essentiellement en des dépôts de lipides. Ce rétrécissement (appelé également sténose) peut être responsable d'une angine de poitrine. En cas d'occlusion de l'artère, un infarctus du myocarde se constitue.
Le diagnostic de sténose (rétrécissement) ou d'occlusion d'une artère coronaire se fait à l'aide d'une coronarographie.
Le traitement consiste en des médicaments pouvant être associée à une angioplastie de la coronaire ou à un pontage.
Principes généraux
Il s'agit d'une chirurgie cardiaque uniquement faite dans des centres spécialisés.
Une anesthésie générale est faite avec intubation oro-trachéale.
La voie d'abord est une sternotomie : l'incision est verticale, au milieu du sternum. Ce dernier est sectionné de bas en haut, les deux côtés étant ensuite écarté à l'aide d'écarteurs, exposant ainsi le cœur battant. Les sténoses ou occlusions restent invisible pour le chirurgien qui se base donc sur la coronarographie pour savoir l'endroit précis du pontage à effectuer.
L'endroit du pontage est immobilisé à l'aide d'un instrument qui plaque localement le muscle cardiaque grâce à un système de succion : il n'est donc pas besoin dans ce cas d'arrêter le cœur ni de recourir à une circulation extra-corporelle.
Dans d'autres cas, il est réalisé une circulation extra-corporelle permettant d'arrêter le cœur et de travailler en toute quiétude.
Le ou les pontages sont effectuées par sutures sous microscope opératoire. Des électrodes de stimulation cardiaque sont disposées à titre systématique (qui seront enlevés dans les jours suivants). Le sternum est refermé par des fils métalliques (visibles ultérieurement sur une radiographie du thorax). La peau est refermée. Si besoin, un (ou des) drainage pleural est mis en place. Le patient est alors transféré en service de réanimation pour son réveil.
La durée de l'intervention est le plus souvent entre deux et quatre heures, les pontages en eux-mêmes, n'excédant guère une heure.
La réalisation de pontages sans circulation extra-corporelle n'a pas d'effet clairement démontré sur la mortalité et une morbidité par rapport à l'utilisation de cette dernière. Les résultats pourraient même être un peu moins bon à un an.
Historique
Les premières interventions chirurgicales proposées, au début du XXe siècle, étaient une sympathectomie ou une ablation de la glande thyroïde.
Dès les années 1950, Vineberg utilise les artères mammaires en les implantant directement dans le muscle du ventricule droit (sans anastomose avec les artères coronaires). Cette procédure a été utilisée jusqu'au milieu des années 1970. Bailey fait, en 1957, la première endartériectomie coronarienne chez l'homme, consistant en l'ouverture de l'artère et au nettoyage de cette dernière.
Alexis Carrel tente ses premiers pontages chez l'animal dès 1910, sans beaucoup de succès. DeBakey en reprend l'idée en 1961 en employant un tube de dacron pour ses pontages expérimentaux et en démontre ainsi la faisabilité de l'intervention. L'utilisation d'une veine est faite pour la première fois chez l'animal en 1960 et chez l'homme en 1962, aboutissant cependant au décès rapide du malade. Le premier vrai succès opératoire a lieu en 1964, publié sept ans plus tard.
Les premiers pontages par l'artère mammaire datent des années 80.
Ces pontages étaient faits uniquement au cours d'une circulation extra-corporelle où le débit cardiaque était pris en charge par une pompe externe durant l'intervention, ce qui permettait d'arrêter le cœur durant un certain délai.
Les premiers pontages, faits à « cœur battant » (c'est-à-dire sans nécessité d'arrêter ce dernier et sans circulation extra-corporelle), remontent à la fin des années 90. Cette époque voit également les premières tentatives de pontages par « mini-thoracotomie » (équivalent de la cœlioscopie), qui se sont avérées peu concluantes.
