Pneumothorax - Définition

Physiopathologie

En temps normal, le poumon adhère à la paroi thoracique par l'existence d'une pression négative entre les deux feuillets de la plèvre. Suite à l'irruption d'air dans l'espace pleural, le poumon se trouve décollé de la paroi et rétracté dans le thorax en région hilaire (au niveau du hile du poumon). La conséquence est que la ventilation du côté est diminuée voire nulle.

Les symptômes dépendent du degré d’affaissement du poumon et de la fonction respiratoire du patient. Le poumon en s’affaissant affecte la capacité du patient à respirer, il peut donc avoir de la difficulté à respirer (dyspnée) à l’effort ou au repos. La plèvre est richement innervée, le patient peut donc avoir mal et tousser.

Symptômes

Suivant l'importance, il peut se manifester par une simple douleur thoracique isolée, avec ou sans essoufflement (dyspnée) ou se traduire par un tableau de détresse respiratoire aiguë.

À l'examen

• Le murmure vésiculaire (bruit de respiration tel qu'il est entendu au stéthoscope) est classiquement diminué ou aboli d'un côté.
• La percussion du côté du thorax atteint montre un tympanisme (bruit creux).
• À l'inspection, on peut noter une immobilité du thorax du côté atteint.

Examens complémentaires

La radiographie pulmonaire de face permet de faire, en règle générale, le diagnostic, sous forme d'une clarté d'un sommet avec visualisation d'un fin liseré convexe vers le haut, correspondant au poumon rétracté. Dans les cas difficiles, on peut s'aider d'une radiographie prise en expiration. La présence simultanée d'un épanchement liquidien donne l'aspect de niveau hydro-aérique rectiligne horizontal caractéristique.

Traitement

Il est adapté à la symptomatologie, à l’étendue du pneumothorax et à l’état du poumon sous jacent.

Le traitement peut en être parfois médical, mais son règlement définitif ne sera souvent que chirurgical. Le traitement envisagé dépendra de la sévérité des symptômes et de la maladie sous jacente.

Le pneumothorax spontané de faible abondance guérit spontanément en 2 ou 3 semaines. Des antalgiques et du repos sont prescrits.

Le traitement conservateur

C'est la surveillance simple du patient et de son pneumothorax.

Elle est basée sur la constatation que la cavité pleurale réabsorbe spontanément l’air au rythme de 1,25% du volume de l’hémithorax par jour. Elle nécessite souvent une hospitalisation initiale de 24h, puis le patient peut retourner à son domicile en étant suivi régulièrement.

Elle est réservée aux pneumothorax de faible volume chez des patients asymptomatiques. Le risque est la survenue d’une complication (pneumothorax compressif). La nécessité d’une surveillance rapprochée prolongée est aussi un désavantage.

L’exsufflation à l’aiguille

Il s’agit d’évacuer l’air avec un petit cathéter relié à une aspiration d’air. La méthode est simple, mais si la fuite n’est pas cicatrisée le pneumothorax peut récidiver. Son inconvénient est donc son faible taux de succès de 20 à 50 %. Le risque d'infection existe, cette intervention doit être réalisée en milieu médicalisé dans des règles d'aseptie rigoureuses. Il en est, bien sûr, de même pour le drainage thoracique qui reste souvent l'intervention la plus pratiquée.

Le drainage thoracique

C’est la technique la plus utilisée et la plus efficace de première intention. Elle consiste à placer un drain thoracique en aspiration dans la cavité pleurale. Elle assure la ré expansion du poumon et favorise la cicatrisation.

Une fuite d’air prolongée (plus de 4-7 jours) nécessitera une chirurgie. Si le patient présente un haut risque anesthésique un drainage prolongé peut être envisagé éventuellement accompagné d’une pleurodèse.

La pleurodèse

Il s’agit de « coller » les 2 plèvres (pariétale et viscérale) l’une contre l’autre en créant une forte réaction inflammatoire. Cette réaction est créée le plus souvent en injectant dans la cavité pleurale une substance irritante comme du talc, des tétracyclines ou du sang autologue.

Les taux de récidives après tentative de pleurodèse par tétracycline sont de 13 % et de 2 à 13 % en cas d'usage du talc.

La plupart des chirurgiens sont réticents vis à vis de cette méthode surtout chez les patients jeunes. Le devenir des corps étrangers laissés dans la plèvre n’est pas totalement élucidé, et les gens jeunes ayant fait un pneumothorax pourront nécessiter ultérieurement une thoracotomie.

La chirurgie

Son but principal est d’éviter les récidives. Pour éviter les récidives à court terme les lésions pulmonaires (blebs, bulles) sont réséquées chirurgicalement en utilisant des agrafeuses mécaniques. La coagulation des blebs et bulles, par laser ou bistouri électrique, si elle permet de contrôler les fuites d’air et les saignements, est néanmoins entachée d’un taux de récidive allant jusqu’à 25 %.

Les récidives à moyen terme sont prévenues en réalisant l’oblitération de la cavité pleurale avec un principe analogue à la pleurodèse. Les moyens utilisés sont principalement la pleurectomie (ablation de la plèvre pariétale) et l’abrasion pleurale mécanique (la plèvre est frottée avec un tampon). Des substances irritantes sont utilisées par certains de manière complémentaire comme le talc, l’alcool iodé, ou les tétracyclines.

Le choix de la voie d’abord se fait habituellement entre la thoracoscopie vidéo-assistée et une petite thoracotomie.

Le taux de récidive est faible , après chirurgie il est en général inférieur à 2 %.

Les indications

• La chirurgie est proposée à tout pneumothorax récidivant dès la première récidive.
• Le premier épisode de pneumothorax peut bénéficier d’une chirurgie dans les indications suivantes :
  • L’absence de ré expansion du poumon malgré un drainage bien conduit
  • La fuite d’air prolongée
  • Le pneumothorax compressif : Il faut éviter que le patient récidive en faisant un nouveau pneumothorax compressif qui mettrait sa vie en danger s'il était loin de toute structure sanitaire
  • Le pneumothorax bilatéral : Il faut éviter que le patient récidive en faisant un nouveau pneumothorax bilatéral qui lui aussi mettrait sa vie en danger s'il était loin de toute structure sanitaire
  • L’hémothorax non résolu par le drainage thoracique : L’intervention est nécessaire pour faire cesser le saignement
  • Grosse bulle unique : La bulle comprime le poumon adjacent qui n’est donc pas utilisé à sa capacité normale, elle doit donc être enlevée
  • Certaines professions comme pilote de chasse, plongeur sous-marin professionnel, sportif de haut niveau : La récidive du pneumothorax pendant l’exercice de leur profession représente un risque vital pour ces patients.

Avant l’intervention

• La consultation et l’avis de l’anesthésiste est obligatoire et indispensable.
• La fibroscopie bronchique est intéressante pour exclure une lésion endobronchique, cancéreuse chez des patients tabagiques, ou pouvant empêcher la ré-expansion du poumon.
• Le scanner thoracique permet de faire le bilan des blebs et des bulles des 2 poumons, de dépister une éventuelle tumeur pulmonaire et de connaître l’état du poumon sous jacent.