Pathologies pulpaires et peri-apicales en endodontie - Définition

Syndrome de la fêlure

Typiquement, les symptômes rapportés par le patient sont ceux de douleurs provoquées au chaud, au froid et à la mastication. Les douleurs sont très localisées, aiguës et rapportées le plus souvent aux molaires porteuses de gros amalgames. Elles sont parfois franchement à type pulpite. Le stress et le bruxisme en sont souvent des facteurs associés. Le diagnostic de cet état est délicat et parfois réellement difficile. Le praticien y est orienté par l'historique du problème, les résultats des tests de vitalité pulpaire, et particulièrement, ceux des tests de morsure et de transillumination.

Abcès apical aigu (AAA)

C'est une symptomatologie aiguë accompagnée de douleurs constantes avec ou sans gonflement des tissus péri-radiculaires ou faciaux. On retrouve de façon constante une exacerbation des symptômes douloureux à la percussion ou à la mastication. Ce stade peut dériver de l'évolution rapide d'une pulpite ou du passage en phase aiguë lésion d'origine endodontique jusque là dormante (abcès récurrent). Ce stade nécessite un traitement d'urgence à établir un drainage tant par voie intra-canalaire que par incision vestibulaire.

Parodontites apicales (PA) ou desmodontites

On peut distinguer trois formes cliniques : la PA chronique, la PA aiguë séreuse, la PA aiguë suppurée.

Origine des algies : endodontique ou parodontale

La pathologie parodontale partage certaines ressemblances avec la pathologie endodontique. Ainsi, un abcès parodontal peut parfois être pris pour un abcès endodontique et entraîner un traitement endodontique inutile. Le diagnostic différentiel est posé de façon très simple en déterminant si la dent en question est vitale ou non. Si les tests de vitalité donnent des réponses normales, il faut alors instaurer une thérapeutique parodontale à base de curetage et d'antibiothérapie. Un syndrome du septum provoqué par un tassement ou bourrage alimentaire, peut être interprété comme étant une pulpite.

Le kyste apical

Le kyste est une tumeur bénigne comportant une paroi avec un revêtement interne épithélial et un tissu conjonctif externe de soutien, cette paroi renferme un contenu liquidien jaune citrin contenant des cristaux de cholestérine. C'est une pathologie dont l'origine et surtout le traitement sont actuellement controversés. Il est cliniquement impossible de faire le diagnostic différentiel entre un kyste et une p.a chronique (granulome) seul l'examen histologique permet de poser le diagnostic. La revue de littérature portant sur le diagnostic étiologique des lésions péri-apicales donne en moyenne 40% de kyste, 50% de granulome et 10% d'abcès (Bhaskar, Nobuhara, Del Rio) or 85% des lésions péri-apicales guérissent après traitement endodontique, donc les kystes peuvent cicatriser. Pour Nair le kyste représenterait 15%, le granulome 50% et l'abcès 35%. Pour Simon, il convient de préciser la nature du kyste, et la présence du tissu épithélial n'est pas toujours le critère de différenciation. De plus, 55% de ces kystes seraient des « kystes vrais » et 45% des « kystes en poche » c'est-à-dire des cavités en continuité avec le canal. Seuls les « kystes en poche » pourraient cicatriser après traitement endodontique, les autres relèveraient de la chirurgie endodontique. En conclusion, pour des raisons diagnostiques et thérapeutiques, il est souhaitable d'appréhender cette pathologie comme une p.a chronique et en cas d'échec après traitement endodontique, on parlera de p.a réfractaire.

La p.a. chronique

Elle s'installe d'emblée à la suite d'une nécrose, ou après une PA aiguë.

Signes subjectifs : sont identiques à la nécrose.

Signes objectifs : idem mais la radiographie permet le diagnostic : l'image peut montrer un simple élargissement du desmodonte jusqu'à une image radioclaire de volume variable appendue à l'apex d'une dent nécrosée ou présentant un traitement endodontique initial. Cette image signifie la résorption osseuse et le tissu granulomateux de remplacement : granulome apical (quelques fois latéro¬radiculaire). Suivant la taille du granulome et les rapports anatomiques de l'apex avec les paroies osseuses alvéolaires (épaisseur des corticales), la palpation des tables osseuses révèle sa présence : dépression ou choc en retour. Une fistule sur la muqueuse alvéolaire accompagne parfois cette pathologie, son trajet sera objectivé par une radiographie après y avoir insérer un cône de gutta. Toutefois, cette fistule peut suivre le desmodonte et s'extérioriser par le sulcus gingival (le sondage parodontal est profond et étroit, limité au trajet fistuleux).

Traitement : désinfection complète et obturation tridimensionnelle de l'endodonte, restauration coronaire immédiate. Chirurgie endodontique avec scellement rétrograde lorsque la voie canalaire est impossible, avulsion.

Évolution : réparation ad integrum après traitement, PA réfractaire, transformation kystique, évolution aigue avec complications locales ou régionales (PA aigue, osteïte, abcès sous périosté, cellulite, sinusite) ou complications générales (septicémie, infection focale).