Paranoïa - Définition

Danger

Le danger psychiatrique des patients affectés par des psychoses paranoïaques n'est pas à négliger. Il est d'autant plus à craindre :

• qu'il existe un persécuteur désigné, c'est-à-dire un individu précis, jugé comme étant responsable des persécutions que le sujet pense endurer
• que le délire évolue de longue date et s'est enrichi au cours du temps
• qu'il existe un trouble de l'humeur concomitant
• qu'il existe un alcoolisme et/ou une consommation excessive de drogues

Complications

De la personnalité paranoïaque

Le risque est principalement l'évolution vers une psychose paranoïaque constituée. Elle n'est pas systématique, et le patient peut montrer jusque-là une parfaite adaptation sociale (normopathie).

De la psychose paranoïaque

• Syndrome dépressif avec risque suicidaire (c'est dans la paranoïa sensitive que cela est le plus fréquent)
• Passage à l'acte hétéro-agressif sous-tendu par des motivations délirantes. Cela peut aller jusqu'au meurtre du persécuteur désigné.

Traitement

Compte tenu du déni des troubles qui accompagne cette affection, bon nombre de personnes qui en sont atteintes restent sans suivi. Le délire paranoïaque installé est pris dans le caractère et prend le dessus sur la construction même de la personnalité. Souvent toute proposition de soins est interprétée comme une agression. Du fait des modalités relationnelles particulières des patients paranoïaques, et du risque que le soin amène un renforcement (ou une simple continuité) du processus paranoïaque, et à l'insu du thérapeute, la prise en charge n'est pas continûment possible en cabinet, et souvent elle est institutionnelle, faisant appel à une équipe pluridisciplinaire de soignants.

La relation avec le patient paranoïaque

La relation thérapeutique avec le patient paranoïaque est difficile. Le risque est que le thérapeute soit initialement idéalisé, avant que cet amour ne se transforme en haine et en sentiment persécutif. Dans ces circonstances, il n'est pas rare que de tels patients développent une relation délirante avec leur médecin ou leur thérapeute. Il est ainsi important de garder toujours une position chaleureuse mais suffisamment distante, et de travailler en équipe autour du patient. Cette distance elle-même néanmoins peut apparaître au patient comme persécutrice et dévalorisante. Dans ce cas, il reste au thérapeute la ressource indiquée par Freud, d'inviter avec beaucoup de discrétion le patient à développer un peu d'humour (voir à ce sujet François Roustang dans son livre "Comment faire rire un paranoïaque ?").

Traitement médicamenteux

• Le traitement médicamenteux de fond de la psychose paranoïaque fait principalement appel aux neuroleptiques dits incisifs, c'est-à-dire possédant des propriétés antidélirantes (halopéridol, risperidone, olanzapine...) qui permettent de réduire le délire sans parvenir toujours à le supprimer complètement.
• Au cours des phases dépressives et dans le délire de relation des sensitifs, un traitement antidépresseur peut-être indiqué.
• Lors des exacerbations anxieuses, des périodes d'agitation ou de risque de passage à l'acte, un neuroleptique plus sédatif peut être prescrit (cyamémazine, chlorpromazine, lévopromazine...) de manière transitoire.

Psychothérapie

La place des psychothérapies dans le traitement est restreinte pour ces patients qui ne se considèreraient généralement pas comme malades et qui possèderaient de faibles capacités d'introspection et de remise en question. Elles sont cependant parfois amenées à être proposées dans certains cas, et quand le patient est intelligent, elle se révèle fructueuse, qu'elle soit conduite par un psychologue ou un psychiatre, l'essentiel étant que le thérapeute puisse avoir une formation analytique.

Hospitalisation

Idéalement, les soins s'organisent en ambulatoire, mais dans certains cas, une hospitalisation est nécessaire :

• Lors de phases dépressives faisant courir un risque de passage à l'acte suicidaire, parfois accompagné d'homicide (suicide étendu).
• Au cours des phases d'exacerbation délirante, surtout s'il existe un persécuteur désigné, c'est-à-dire une personne que le patient rend responsable des ennuis qu'il traverse (une personne à l'origine du complot contre lui, des persécutions qu'il endure, etc.). Dans ces cas-là, un risque d'agression voire d'homicide existe, faisant de l'hospitalisation une urgence absolue.

En France, l'hospitalisation doit alors se faire sur le mode de l'hospitalisation sous contrainte, et plus précisément de l'hospitalisation d'office (HO), mesure administrative décidée par le Préfet et permettant l'hospitalisation des patients représentant un danger pour l'ordre public et la sûreté des personnes, lorsque ce danger est lié à un trouble mental. L'hospitalisation permet la prise en charge par une équipe soignante pluridisciplinaire, ce qui autorise le plus souvent un apaisement et une stabilisation des troubles si une relation thérapeutique parvient à être ébauchée.