Paludisme - Définition

Diagnostic

Symptômes

• Exprimés par le patient :
  • Fatigue généralisée,
  • perte d'appétit,
  • vertiges,
  • céphalées,
  • troubles digestifs (embarras gastrique), nausées, vomissements, douleurs abdominales,
  • diarrhée,
  • myalgies.
• Recherchés par le professionnel de la santé :
  • fièvre,
  • tremblements intermittents,
  • arthralgies,
  • nausées et vomissements,
  • signes d'anémie causée par l'hémolyse,
  • hémoglobinurie,
  • convulsions,
  • ictère.

Des sensations de picotements peuvent, aussi, apparaitre dans la peau, notamment quand le paludisme est causé par P. falciparum. Le symptôme le plus classique du paludisme est la répétition cyclique d'une sensation de froid soudaine suivie de frissons avec fièvre et hyperhidrose durant quatre à six heures, survenant toutes les 48 heures lors des infections dues à P. falciparum, P. vivax et P. ovale, ou toutes les 72 heures pour celles dues à P. malariae ( cependant, P. falciparum peut entrainer des fièvres toutes les 36 à 48 heures ou une fièvre continue et moins prononcée). Le paludisme grave est causé quasi exclusivement par les infections de P. falciparum et survient généralement 6 à 14 jours après l'infection. Ce type de paludisme peut entrainer le coma et la mort s'il n'est pas traité, surtout chez les jeunes enfants et les femmes enceintes qui sont particulièrement vulnérables. D'autres symptômes incluent une splénomégalie, une hépatomégalie et des céphalées sévères qui seront corroborés par une ischémie cérébrale, de l'hypoglycémie ainsi que des problèmes rénaux lors des examens cliniques. Si les reins cessent de fonctionner, une fièvre particulière peut survenir, lorsque l'hémoglobine des globules rouges fuit dans l'urine.^{[réf. souhaitée]} Le paludisme sévère peut progresser extrêmement rapidement et causer la mort en quelques jours voire quelques heures d'où l'intérêt d'un diagnostic réellement empirique et rapide . Dans les cas les plus graves, le taux de mortalité peut dépasser 20 %, même avec des soins importants

Pour des raisons encore peu comprises, mais pouvant être liées à la pression intracrânienne, les enfants atteints du paludisme ont parfois une posture anormale en extension (posture opisthotonique), indiquant un paludisme cérébral. Ce paludisme peut entrainer des retards cognitifs car il cause une anémie générale pendant une période de développement cérébral rapide induisant des dommages neurologiques auxquels les enfants sont plus vulnérables et, ainsi, causer, à plus long terme, des problèmes de développement.

Anamnèse

Dans de nombreux endroits, même un simple diagnostic en laboratoire n'est pas possible et l'historique des fièvres est utilisé comme indication pour poursuivre un traitement antipaludique ou non. Mais cette méthode n'est pas la plus efficace : au Malawi, l'utilisation de frottis sanguin colorés par Giemsa a montré que les traitements antipaludiques inutiles ont diminué quand les indicateurs cliniques (température rectale, pâleur du lit des ongles, splénomégalie) ont été utilisés plutôt que l'historique des fièvres (la sensibilité s'est accrue de 21 à 41 %).

Le paludisme concernant les enfants est trop souvent soit mal diagnostiqué (mauvaise anamnèse, mauvaise interprétation des tests de terrain) en 1^re ligne par les auxiliaires médicaux locaux (« Community Health Workers » aussi appelés « Barefoot doctors » en anglais), à la place d'autres maladies, soit mal évalué, par ceux-ci, en termes de dose médicamenteuse empêchant, ainsi, un traitement efficace.

Examen clinique

Frottis sanguin d'une culture de P. falciparum (K1). Plusieurs globules rouges comprennent des anneaux. Vers le centre, une schizonte est visible, et un trophozoïte à gauche.

Les manifestations cliniques du paludisme n'apparaissent qu'au cours de la multiplication asexuée des plasmodiums à l'intérieur des hématies faisant du paludisme, au sens propre, une érythrocytopathie parasitaire. Cette dernière aboutit à :

• des accès fébriles violents et rythmés ;
• une destruction massive d'hématies (directe et indirecte) qui entraîne une anémie hémolytique et réaction du SRH (splénomégalie progressive)^{[réf. souhaitée]} ;
• une biligénie pigmentaire, d'où subictère (et hépatomégalie de reprise)^{[réf. souhaitée]} ;
• une détérioration de l'état général pouvant aboutir à la cachexie^{[réf. souhaitée]}.

L'étude des cycles (voir plus haut) permet de comprendre le déroulement d'un paludisme non traité.

Les 6 à 10 accès constituant l'atteinte de primoinvasion seront suivis d'atteintes semblables de recrudescence tant que durera l'état latent la parasitémie responsable de la première atteinte, soit de deux mois à deux ans selon le plasmodium. Pour P. Falciparum les choses s'arrêteront là^{[réf. souhaitée]}.

Pour les plasmodiums récurrents (P. Vivax, P. Ovale et P. Malariae) de nouvelles atteintes de récurrence dues à des réinfestations sanguines au départ des cycles hépatiques exoérythrocytaires secondaires peuvent prolonger l'affection dans les délais déjà indiqués . Les atteintes typiquement rythmées de la forme classique, n'apparaissent plus guère aujourd'hui, même dans la zone d'endémie à cause de l'emploi généralisé des drogues chimiothérapiques et chimioprophylactiques. Elles se rencontrent encore dans les « paludismes à la seringue » dont on respecte l'évolution normale dans un but thérapeutique (malariathérapie) et dans les paludismes récurrents^{[réf. souhaitée]}.

Des enquêtes récentes suggèrent que la rétinopathie malariale pourrait être meilleure que les autres méthodes pour distinguer le coma paludique et non-paludique.

Examens complémentaires

Examen sanguin au microscope

Plaquette de verre préparée avec une goutte fine et épaisse de sang prête à être examinée au microscope.

Macrogamétocytes (gamétocytes femelles) identifiés par goutte fine.

La méthode de diagnostic la moins chère (entre 0,40 et 0,70$US par lame), la plus fiable et la plus répandue est l'examen au microscope optique d'un frottis sanguin et d'une goutte épaisse de sang. Le frottis permet d'identifier les caractéristiques uniques de chacune des quatre espèces du parasite d'Homo sapiens car l'aspect du parasite est mieux conservé avec ce prélèvement. La goutte de sang épaisse permet de parcourir un volume sanguin plus large pour faire le diagnostic et de ne pas passer à côté de Plasmodium. La sensibilité de la goutte épaisse est environ 11 fois plus élevée que la méthode par plaque fine (frottis). Les deux préparations peuvent être faites sur la même lame pour autant que l'on débute par le frottis.

Des niveaux d'infection plus bas peuvent être détectés avec la goutte épaisse mais l'apparence du parasite est déformée et il est plus difficile de distinguer les espèces. Les deux méthodes sont donc utilisées pour un diagnostic complet. Avec cette goutte épaisse, un opérateur expérimenté peut, dans de bonnes conditions (éclairage direct électrique), détecter des niveaux de parasitémie très bas (de l'ordre de 0,0001 % des globules rouges). De nombreuses tentatives ont été faites pour améliorer l'examen microscopique, mais aucune ne s'est avérée supérieure à la méthode classique de coloration Giemsa et d'examen en immersion d'huile (la lentille frontale du microscope baigne dans un liquide d'indice de réfraction proche de celui du verre comme l'huile de cèdre ou une huile de synthèse).

Le diagnostic au microscope peut, en outre, être difficile car les premiers trophozoïtes (« en anneau ») des quatre espèces ont une apparence presque identique. L'identification de l'espèce doit, alors, toujours se baser sur plusieurs trophozoïtes.

Tests de terrain

Lorsqu'un microscope n'est pas disponible ou qu'il y a trop peu de personnel médical formé au diagnostic du paludisme, il est possible d'utiliser des tests de détection rapide d'antigènes, qui n'ont besoin que d'une goutte de sang. Ces tests immunochromatographiques (également appelés tests de diagnostic rapide du paludisme ou TDR) peuvent se présenter sous la forme d'une cassette, d'une bandelette réactive ou d'un « dipstick ». Ces tests utilisent une goutte de sang du doigt ou d'une veine, ils durent 15 à 20 minutes si l'utilisateur a été préalablement formé à leur maniement et à l'interprétation du résultat sinon, ils devront être transportés en caisson réfrigéré vers un laboratoire. La limite de détection avec ces tests est de l'ordre de 100 parasites par microlitre (µl) de sang, contre 5 par le dépistage au microscope.

Les premiers tests rapides utilisaient le glutamate déhydrogénase (GluDH) de P. falciparum comme antigène cible (PGluDH) mais il a été vite remplacé par le lactate déshydrogénase (LDH) de P. falciparum (PLDH). C'est la dernière enzyme du parcours glycolytique (essentielle pour la génération d'ATP) et une des plus abondantes générées par P. falciparum. La concentration de PLDH sanguin est assez étroitement corrélée à la présences des parasites. La disparition de l'antigène après le traitement permet d'utiliser le test pLDH pour prédire le succès ou non d'un traitement.

Il existe des dizaines de TDR ayant chacun leur(s) spécificité(s) :

• l'Optimal IT® permet de distinguer P. falciparum et P. vivax grâce aux différences antigéniques entre les isoenzymes pLDH ; ce test permet de détecter P. falciparum jusqu'à une parasitémie de 0,01 %, et les non-falciparum jusqu'à 0,1 % ;
• le ParaCheck Pf® peut détecter des parasitémies de 0,002 % mais ne distingue pas les espèces ;
• d'autres comme ICT Malaria® ou ParaHIT® sont centrés sur l'antigène HRP2.

Méthode moléculaire en laboratoire

Des méthodes moléculaires sont disponibles dans certains laboratoires. Ces méthodes d'analyse en temps réel (comme la PCR en temps réel, basée sur la réaction en chaîne par polymérase) sont en développement dans l'espoir de les mettre en place dans les zones endémiques

Les acides nucléiques des parasites sont détectés par réaction en chaîne par polymérase (PCR), une technique plus précise que la microscopie, mais aussi plus chère car demandant un laboratoire spécialisé, une parfaite maitrise de la méthode de prélèvement de l'échantillon et, s'il y a lieu, un respect de la chaine du froid irréprochable pendant le stockage et le transport. De plus, les niveaux de parasitémie ne sont pas nécessairement corrélés avec la progression de la maladie, en particulier quand le parasite peut adhérer aux parois des vaisseaux sanguins, d'où l'intérêt des méthodes moins avancées.