Ordonnance médicale en France - Définition

Les règles qui encadrent la prescription

Comme nous venons de le voir dans le chapitre précédent, si jadis le problème principal des médecins était le manque de médicaments actifs à leur disposition, depuis le XX ° siècle le législateur s'est efforcé au contraire de restreindre la liberté de prescription du médecin et l'autorité de l'ordonnance .

En effet, le code de la santé publique dresse une liste de substances formellement interdite à la prescription (chanvre, khat, héroïne ...- article R5180 CSP) et la loi Talon (loi n°80-512 du 7 juillet 1980) indique les substances ne pouvant être associées dans une préparation magistrale (diurétiques, psychotropes, anorexigènes, hormones thyroïdiennes).

De plus, les articles L.162-16 du code de la sécurité sociale et L. 5125-23 et R 5125-53 du code de la santé publique introduisent le droit au pharmacien de remplacer une spécialité prescrite par une autre sans l'accord du médecin légalisant ainsi le « qui pro quo » formellement interdit depuis près de sept siècles (cf chapitre précédent).

Si le législateur limite les possibilités de prescription, il encadre encore plus les modalités de prescription comme nous allons le voir dans ce chapitre où nous recensons les articles de loi qui définissent les mentions obligatoires d'une ordonnance.

Il faut souligner que hormis les renseignements concernant le prescripteur, il n'y a aucune limitation aux informations pouvant figurer sur une ordonnance, le médecins est donc libre d'y écrire tout ce qu'il juge nécessaire : conseils, date de rendez-vous, numéro de téléphone, ne pas délivrer etc...

Nous nous sommes limités au cas de la prescription médicamenteuse, sans aborder la prescription de soins ou de matériel. De même nous n'abordons que les ordonnances des médecins, en rappelant simplement que d'autres professions de santé ont le droit de prescrire, mais de manière plus limitée : chirurgien-dentiste, directeur de laboratoire d'analyses médicales, sage-femme, pédicure-podologue, infirmières, vétérinaires .

Toutes les lois citées émanent de cinq codes différents :

• Le code de déontologie médicale s'attache surtout à édicter les principes moraux que doit garder à l'esprit le médecin qui prescrit .

• Le code de la Santé publique, dans quantité d'articles, forme un ensemble complexe de lois, pour certaines très contraignantes, fixant plus particulièrement l'aspect « technique » de l'ordonnance. Nous y rattachons la préface de la Pharmacopée Française puisque celle-ci est une émanation du code de la santé publique.

• Le code de la Sécurité sociale et les règles édictées par les conventions médicales successives s'intéressent principalement aux caractéristiques nécessaires de l'ordonnance pour une prise en charge par l'assurance maladie.

• Le code Général des Impôts contient un seul article concernant les médecins adhérents à une association de gestion agréée.

• Le code de la Consommation pour la mention « en cas d'urgence ».

Sur la morale qui doit gouverner à la prescription

Le code de déontologie s'applique à souligner le caractère raisonné des prescription quant au code de la sécurité sociale, il rajoute la prise en compte de l'aspect économique.

Sur le choix libre mais raisonné des prescriptions

Article 8 du code de déontologie = Article R.4127-8 du code de la Santé Publique.

Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles.

Article L.162-2 du code de la Sécurité Sociale

Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin [...]

Sur la nécessité de prescription claires et comprises

Article 34 du code de déontologie = Article R.4127-34 du code de la Santé Publique

Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution.

Sur la nécessité de prescriptions éprouvées

Article 39 du code de déontologie = Article R.4127-39 du code de la Santé Publique

Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Toute pratique de charlatanisme est interdite.

Sur la prise en compte de la balance bénéfice/risque

Article 40 du code de déontologie = Article R.4127-40 du code de la Santé Publique

Le médecin doit s'interdire, dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans les thérapeutiques qu'il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié.

Sur le respect de la balance bénéfice/coût

Article L.162-2-1 du code de la Sécurité Sociale Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.

Les mentions concernant le prescripteur autorisées sur les ordonnances

Article 79 du code de déontologie = Article R.4127-79 du code de la Santé Publique

Les seules indications qu'un médecin est autorisé à mentionner sur ses feuilles d'ordonnances sont :

1. Ses noms, prénoms, adresse professionnelle, numéros de téléphone et de télécopie, jours et heures de consultation ;
2. Si le médecin exerce en association ou en société, les noms des médecins associés ;
3. Sa situation vis-à-vis des organismes d'assurance maladie ;
4. La qualification qui lui aura été reconnue conformément au règlement de qualification établi par l'ordre et approuvé par le ministre chargé de la santé ;
5. Ses diplômes, titres et fonctions lorsqu'ils ont été reconnus par le Conseil national de l'ordre
6. La mention de l'adhésion à une société agréée prévue à l'article 64 de la loi de finances pour 1977 ;
7. Ses distinctions honorifiques reconnues par la République française .

Commentaire : La plupart est en fait facultative. Ce sont les articles suivant des différents codes qui, en édictant les règles de la prescription de médicaments, indiquent les mentions obligatoires .

« Membre d'une association de gestion agréée »

Article 1649 quater E bis du code général des impôts

Les adhérents des centres de gestion agréés sont soumis à l'obligation d'accepter les règlements par chèque, de faire libeller les chèques à leur ordre et de ne pas les endosser, sauf pour remise directe à l'encaissement. Ils doivent en informer leur clientèle . Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en conseil d'État.

Commentaire : il s'agit de la fameuse formule « membre d'une association de gestion agréée, le règlement par chèque est accepté » qui concerne la quasi-totalité des médecins libéraux et qui doit être affichée dans le cabinet et figurer sur tous les documents professionnels destinés aux patients.

« En cas d'urgence »

Arrêté du 25 juillet 1996 du code de la consommation relatif à l’information du consommateur sur l’organisation des urgences médicales J.O n° 178 du 1^er août 1996 page 11676, Article 2 La mention << En cas d’urgence >>, suivie du numéro d’appel, doit figurer sur les ordonnances que le médecin remet à son patient

Commentaire: le numéro d'appel est laissé au libre choix du médecin, il peut s'agir soit de son numéro personnel, du 18, du 112 soit le plus souvent du 15. Il est étonnant que le terme de consommateur se soit substitué à celui de patient.

Les mentions obligatoires lors de la rédaction d'une ordonnance

Ces articles concernent uniquement les substances inscrites sur liste, aucune mention n'est donc obligatoire pour la délivrance d'un médicament hors-liste. Cependant pour une prise en charge par l'assurance maladie certaines mentions doivent être présentes

Article R.5132-3 du code de la Santé Publique

La prescription de médicaments ou produits mentionnés à la présente section est rédigée après examen du malade sur une ordonnance et indique lisiblement :

1° Le nom, la qualité et, le cas échéant, la qualification, le titre ou la spécialité du prescripteur telle que définie à l'article R.5121-91(A), son identifiant lorsqu'il existe. son adresse, sa signature, la date à laquelle l'ordonnance a été rédigée et pour les médicaments à prescription hospitalière ou pour les médicaments à prescription initiale hospitalière, le nom de l'établissement ou de service de santé ;

2° la dénomination du médicament ou du produit prescrit, ou le principe actif du médicament désigné par sa dénomination commune, la posologie et le mode d'emploi, et, s'il s'agit d'une préparation, la formule détaillée ;

3° La durée du traitement ou, lorsque la prescription comporte la dénomination du médicament au sens de l'article R.5121-2 (B) le nombre d'unité de conditionnement et, le cas échéant, le nombre de renouvellement de la prescription ;

4° Pour un médicament classé dans la catégorie des médicaments à prescription initiale hospitalière, la date à laquelle un nouveau diagnostic est effectué lorsque l'autorisation de mise sur le marché ou l'autorisation temporaire d'utilisation le prévoit ;

5° Les mentions prévues par l'article R.5121-95(C) et au huitième alinéa de l'article R.5121-77(D) lorsque l'autorisation de mise sur le marché ou l'autorisation temporaire d'utilisation le prévoit ;

6° le cas échéant la mention prévue par l'article R.5125-54(E)

7°Lorsqu'elle est destinée à la médecine humaine, les noms et prénoms, le sexe et l'âge du malade et, si nécessaire, sa taille et son poids ;

8° Lorsqu'elle est destinée à la médecine vétérinaire, les noms et prénoms et l'adresse du détenteur de l'animal ou des animaux ainsi que les moyens d'identification de ceux-ci

• A :R.5121-91 = sur les médicaments à prescription restreinte à certains spécialistes
• B :R.5121-2 = définie ce que peut être la dénomination d'un médicament
• C :R.5121-95 = sur les médicaments à prescription restreinte à une surveillance particulière en cours de traitement
• D :R.5121-77 = sur les médicaments à prescription restreinte
• E :R.5125-54 = sur la mention « non substituable »

Commentaire : l'obligation de faire figurer l'identité du malade n'est effective que depuis 1992. Cette absence visait à respecter le principe du secret médical et une ordonnance anonyme pouvait être honorée par le pharmacien.

L'usage professionnel et l'espace libre

Articles R.5132-4 du code de la Santé Publique La commande à usage professionnel de médicaments mentionnés à la présente section indique lisiblement :

1. le nom, la qualité, le numéro d'inscription à l'ordre, l'adresse et la signature du praticien, ainsi que la date ;
2. la dénomination et la quantité du médicament ou du produit ;
3. La mention « Usage professionnel »

Le prescripteur appose sa signature immédiatement sous la dernière ligne de la prescription ou rend inutilisable l'espace laissé libre entre cette dernière ligne et sa signature par tout moyen approprié. Cette règle s'applique également aux commandes à usage professionnel. En cas de perte ou de vol de leurs ordonnances, les prescripteurs en font la déclaration sans délai aux autorités de police.

La lisibilité et le français

Article 76 du code de déontologie = Article R.4127-76 du code de la Santé Publique [...] Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l'identification du médecin dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci.

Les mentions supplémentaires

Ces articles présentent de nombreuses exceptions ( exemple : les durées de prescription et les stupéfiants ) qui sont par ailleurs régulièrement modifiées .

Sur les durées des prescriptions

Article R.5132-21 du code de la Santé Publique

Une prescription de médicaments relevant des listes I et II * ne peut être faite pour une durée supérieure à douze mois. Toutefois, pour des motifs de santé publique, pour certains médicaments, substances psychotropes ou susceptibles d'être utilisées pour leurs effets psychoactifs, cette durée peut être réduite [...].

Commentaire : Pour le Roaccutane ®, la durée maximale de prescription est limitée à quatre semaines pour les femmes en âge de procréer. La poursuite du traitement nécessite en effet une nouvelle prescription répondant aux obligations de suivi biologique (test de grossesse) et d'association à une contraception. La délivrance de ce médicament doit être effectuée au plus tard sept jours après la date de prescription. La durée maximale de prescription est limitée à 28 jours pour les stupéfiants et apparentés. La durée maximale de prescription pour les hypnotiques est limitée à quatre semaines de traitement, sauf Halcion (Triazolam) et Rohypnol (Flunitrazepam) qui est limitée à deux semaines. La durée maximale de prescription pour les anxiolytiques est limitée à douze semaines sauf Tranxène 50 et 20 limité à quatre semaines et apparenté aux stupéfiants.

Sur la délivrance et les renouvellements

Articles R.5132-22 du code de la Santé Publique

Les pharmaciens ne sont autorisés à effectuer la première délivrance de ces médicaments que sur présentation d'une ordonnance datant de moins de trois mois. La délivrance d'un médicament relevant de la liste I ne peut être renouvelée que sur l'indication écrite du prescripteur précisant le nombre de renouvellements ou la durée du traitement. La délivrance d'un médicament relevant de la liste II peut être renouvelée lorsque le prescripteur ne l'a pas expressément interdit. Dans tous les cas, le ou les renouvellements ne peuvent être exécutés que dans la limite du délai de traitement mentionné à l'article R.5132-21(A) Les dispensateurs sont tenus d'exécuter les renouvellements selon les modalités définies à l'article R.5132-14 (B), sous réserve des dispositions de l'article R.5121-95(C).

• A R.5132-21 = cf article précédent
• B R.5132-14 = impossibilité pour les pharmacien de délivrer un nouveau renouvellement avant la fin du précédent .
• C R.5121-95 = sur les médicaments à prescription restreinte .

Sur l'indication de la pharmacie devant exécuter la prescription

Articles L.162-4-2 du code de la Sécurité Sociale

La prise en charge, par l'assurance maladie, de soins ou traitements susceptibles de faire l'objet d'un usage détourné dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale est soumise aux modalités prévues par l'article L.324-1 (A)et est subordonnée à l'obligation faite au patient d'indiquer au médecin traitant, à chaque prescription le nom du pharmacien qui sera chargé de la délivrance et à l'obligation faite au médecin de mentionner ce nom sur la prescription, quoi doit alors être exécutée par le pharmacien concerné pour ouvrir droit à la prise en charge. L'arrêté mentionné à l'alinéa précédent précise les soins ou traitements dont la prescription peut être antérieure à l'établissement du protocole prévu à l'article L.324-1 .

A L.324-1 = sur les affections de longue durée

Commentaire : la liste des médicaments concernés est parue au Journal officiel le 8 avril 2008 et il s'agit : de la buprénorphine orale à des dosages supérieurs à 0.2 mg, de la méthadone, du flunitrazépam et du méthylphénidate.

« Je dis : ... »

Pharmacopée 10ème Edition 1988 extrait de la préface :

Le prescripteur peut prescrire des doses plus élevées que les doses maximales indiquées dans ces tableaux ; toutefois lorsque la dose prescrite est supérieure à la dose maximale, le prescripteur spécifiera la dose en toute lettre sur l'ordonnance et ajoutera pour attirer l'attention : « je dis: telle dose ». Il ne peut y avoir, dans ce cas, de renouvellement sans nouvelle prescription.

Commentaire : la durée des traitements est strictement réglementée mais concernant la posologie il n'y a pas de limitation stricte. Il existe seulement les recommandations du résumé des caractéristiques du produit annexées à l'autorisation de mise sur le marché des spécialités et les tableaux de posologie de la pharmacopée française. Tous deux indiquent des posologies usuelles et/ou maximales que l'on peut dépasser, en ajoutant cette mention, si l'état du patient le nécessite.

Les mentions relatives à l'assurance maladie

Voici donc les mentions qui s'appliquent à tous les médicaments, c'est-à-dire listés ou hors-liste, du moment que l'on souhaite une prise en charge par l'assurance maladie. En outre nous avons ici ajouté les mentions relatives à la prescription en dénomination commune et la non substitution puisqu'elles sont en rapport avec l'économie de la santé.

Sur les mentions nécessaires à la prise en charge des médicaments par un organisme d'assurance maladie

Article R.5123-1 du code de la Santé Publique

L'ordonnance comportant une prescription de médicament indique, pour permettre la prise en charge de ces médicaments par un organisme d'assurance maladie, pour chacun des médicaments prescrits :

1° La posologie ;

2° Soit la durée du traitement, soit, lorsque la prescription comporte la dénomination du médicament au sens de l'article R.5121-2 (A), le nombre d'unités de conditionnement .

Toutefois, si l'une ou l'autre des mentions prévues au 1° et 2° ou les deux font défaut, le médicament peut être pris en charge si le pharmacien dispense le nombre d'unités de conditionnement correspondant aux besoins du patient après avoir recueilli l'accord du prescripteur qu'il mentionne expressément sur l'ordonnance. Lorsque le médicament n'est pas soumis au dispositions de l'article « R.5132-3 » (B), il peut être pris en charge sans l'accord du prescripteur si le pharmacien délivre soit le nombre d'unités de conditionnement qui figure sur l'ordonnance sous réserve de délivrer le conditionnement commercialisé comportant le plus petit nombre d'unités de prise, soit, si le nombre d'unités de conditionnement ne figure pas sur l'ordonnance, le conditionnement comportant le plus petit nombre d'unités de prise, parmi les conditionnements commercialisés .

• A R.5121-2 = définie ce que peut être la dénomination d'un médicament
• B R.5132-3 = sur les mentions obligatoires lors de la prescription de toute substance vénéneuse (cf plus haut)

Commentaire : la mention de durée de traitement ou de nombre de boîtes n'est donc pas obligatoire pour les médicaments hors-liste mais cela complique le travail du pharmacien et surtout n'est pas dans l'intérêt du patient. Contrairement à une idée reçue, en cas d'absence de posologie, le pharmacien est uniquement tenu de délivrer le plus petit conditionnement mais pas la plus faible posologie de la spécialité concernée .

Article R.16145-45 du code de la sécurité sociale

L'ordonnance, lorsqu'elle existe, doit comporter les éléments suivants: le prescripteur y fait mention quel que soit le support :

• des noms et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations;
• de son propre identifiant;
• de la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soin;
• le cas échéant, de l'indication prévue à l'article L.162-4 (A);
• le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l'assuré est limitée ou supprimée*.

L'ordonnance est signée du prescripteur. Ce dernier indique en outre, s'il y a lieu, sur l'ordonnance écrite au bénéficiaire des soins, que la prescription est transmise électroniquement à l'organisme d'assurance maladie, conformément aux dispositions de l'article R.161-48(B).

• A L.162-4= sur la mention « non remboursable »
• B R.161-48 = sur les conditions de transmission des ordonnances aux organismes d'assurance maladie

Commentaire :* cette mention peut être : AT pour accident du travail, ALD etc .... La transmission de l'ordonnance par voie électronique à l'assurance maladie n'est pas applicable à ce jour. L'age et le sexe ne sont donc pas obligatoires pour des médicaments hors liste soumis au remboursement.

Article R.5123-2 du code de la Santé Publique

L'ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l'exécution de la prescription par périodes maximales d'un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs le renouvellement de l'exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnement. Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicament correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois . En outre, quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de douze semaines .

Commentaire : Des motifs de santé publique justifient l'édiction de cette limite réglementaire. La délivrance en une seule fois de quantité massive de médicaments conduit à la constitution de stock pouvant être à l'origine d'une surconsommation, ou d'une automédication néfaste. La CNAM par le biais d'une circulaire de 1980 (SDAM n°959/80 ENSM n°359/80 du 31 mars 1980) a mis en place une procédure dérogatoire à cette règle posée par le CSP, en faveur des patients conduits à séjourner à l'étranger pendant plus d'un mois. Cette tolérance dérogatoire à une disposition réglementaire est strictement encadrée. Ainsi, les caisses peuvent prendre en charge un traitement d'une durée supérieure à 4 semaines ou 30 jours destiné à un assuré appelé à se rendre à l'étranger pour un séjour supérieur à un mois uniquement dans la mesure où le service médical près de la caisse d'affiliation a donné un accord, portant sur la justification médicale de la nature et de la durée du traitement prescrit, préalablement à la délivrance. L'appréciation s'effectue au cas par cas. Il faut souligner que cette dérogation ne peut intervenir que dans les cas où la prescription est établie dans le respect des règles relatives aux durées maximales de prescription énoncées par le code de la santé publique et en particulier pour certains médicaments (anxiolytiques, hypnotiques, stupéfiants).

Sur la mention « Non remboursable »

Article L.162-4 du code de la Sécurité Sociale Les médecins sont tenus de signaler sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent :

1° Lorsqu'ils prescrivent une spécialité pharmaceutique en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement ou à la prise en charge par l'assurance maladie telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L.162-17 (A);

2° Lorsqu'ils prescrivent un produit ou une prestation en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée à l'article L.165-1 (B);

3° Lorsqu'ils prescrivent des actes ou prestations en dehors des indications ou des conditions de prise en charge ou de remboursement, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L.162-1-7 (C);

4°Lorsqu'ils prescrivent des actes ou prestations non remboursables en application de l'article L.321-1(D).

Lorsque les médecins réalisent des actes non remboursables, ils n'établissent pas le document prévu à l'article L.161-33(E)

• A L.162-17 = définie les médicaments remboursables
• B L.165-1= définie les dispositifs médicaux remboursables
• C L.162-1-7= sur le remboursement des médicaments sur liste
• D L.321-1 = définie les champs de remboursement de la sécurité sociale
• E L.161-33 = feuille de soin

Commentaire: Cet article ne définissant pas clairement la dite mention, le prescripteur est donc libre d'écrire : Non remboursable,NR, Hors remboursement, HR etc ....

Sur la prescription en dénomination commune internationale

Article R.5125-55 du code de la Santé Publique Sans préjudice des dispositions des articles R.5132-4 (A)et R.5132-29(B), une prescription libellée en dénomination commune en application de l'article L.5125-23 (C)et tel que définie à l'article R.5121-1 (D)comporte au moins :

1. Le principe actif du médicament désigné par sa dénomination commune ;
2. Le dosage en principe actif ;
3. La voie d'administration et la forme pharmaceutique.

Si le médicament prescrit comporte plusieurs principes actifs, la prescription indique la dénomination commune et le dosage de chaque principe actif dans les conditions prévues aux 1° et 2° ci-dessus. L'association de ces différents principes actifs est signalée par l'insertion du signe « + » entre chaque principe actif.

• A R.5132-4 = sur la commande à usage professionnel (Cf ci-avant)
• B R.5132-29= sur les mentions obligatoires pour les stupéfiants (Cf ci-après)
• C L.5125-23 = sur la possibilité de substitution du pharmacien
• D R.5121-1 = définit les termes de biodisponibilté, bioéquivalence, conditionnement, ...

Sur la mention de non substitution

Article R.5125-54 du code de la Santé Publique La mention expresse par laquelle le prescripteur exclut la possibilité de la substitution prévue au deuxième alinéa de l'article L.5125-23* est la suivante « Non substituable ». Cette mention est portée de manière manuscrite sur l'ordonnance avant la dénomination de la spécialité prescrite.

• L.5125-23 = sur la possibilité de substitution par le pharmacien

Sur la mention « acte gratuit »

Convention des médecins généralistes février 2005 chapitre 4.1.1.3 Lorsque les soins sont dispensés à titre gratuit, le médecin porte sur la feuille de soins la mention « acte gratuit ».

Commentaire : la sécurité sociale n'a pas pu nous répondre sur le fait que ce ne soit pas sur l'ordonnance mais sur la feuille de soin qu'il faille écrire cette mention, alors que par définition il n'y a pas de feuille de remboursement en cas d'acte gratuit !

Pour la prise en charge des préparations magistrales

Article R 163-1 du code de la Sécurité Sociale La prise en charge des préparations magistrales et des préparations officinales par l'Assurance Maladie est subordonnée à l'apposition par le médecin sur l'ordonnance de la mention manuscrite : “Prescription à but thérapeutique en l'absence de spécialités équivalentes disponibles”.

Le cas des stupéfiants et assimilés

La législation sur les stupéfiants est la plus contraignante et son évolution perpétuelle ne facilite pas le travail des prescripteurs. Certains médicaments pourtant non classés comme stupéfiants sont soumis à ces règles ( exemple : Rohypnol ).

Les mentions en toutes lettres

Article R.5132-29 du code de la santé publique

Il est interdit de prescrire et de délivrer des substances classées comme stupéfiants lorsqu'elles ne sont pas contenues dans une spécialité pharmaceutique ou une préparation. Outre les mentions prévues aux articles R.5132-3(A) et R.5132-4(B) l'auteur d'une ordonnance, comportant une prescription de médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants, indique en toute lettre le nombre d'unités thérapeutiques par prise, le nombre de prises et le dosage s'il s'agit de spécialités, les doses ou les concentrations de substances et le nombre d'unités ou le volume s'il s'agit de préparations.

• A R.5132-3 = sur les mentions obligatoires lors de la prescription de substances vénéneuses (Cf ci avant)
• B R.5132-4 = sur la commande à usage professionnel (Cf ci avant)

Les carrés sécurisés

extrait du JO du 1^er avril 1999 fixant les spécifications technique des ordonnances sécurisées « - deux carrés de 1cm et 1,3cm de côté avec une tolérance de plus ou moins 0,5mm, le premier se situant à l'intérieur du second. Ces carrés sont destinés aux professionnels de santé afin de leur permettre d'indiquer le nombre de spécialités médicales prescrites ».

Commentaire : les trois articles précédents donnent la liste des mentions obligatoires sans indiquer le remplissage de ces carrés Dans cet extrait du JO il est bien stipulé qu'ils sont destinés « à permettre » d'y inscrire le nombre de médicaments. Une permission étant différente d'une obligation, aucun texte de loi n'oblige à inscrire cette mention .

Sur la durée de prescription et le fractionnement

Article R.5132-30 du code de la santé publique modifié par décret 2007-157 du 5 février 2007

Il est interdit de prescrire des médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants pour un traitement d'une durée supérieure à vingt-huit jours. Cette durée peut être réduite pour certains désignés, après avis du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé par arrêté du ministre chargé de la santé ; La délivrance fractionnée d'un médicament classé comme stupéfiant ou soumis à la réglementation des stupéfiants peut être décidée, après avis du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé par arrêté du ministre chargé de la santé. L'arrêté mentionne la durée de traitement maximum correspondant à chaque fraction. Le prescripteur mentionne sur l’ordonnance la durée de traitement correspondant à chaque fraction. Toutefois, il peut, pour des raisons particulières tenant à la situation du patient, exclure le fractionnement en portant sur l’ordonnance la mention “délivrance en une seule fois”.

Commentaire : Cet article a subi des modifications notables suite au décret 2007-157 du 5 février 2007, auparavant il était mentionné que la durée de prescription pouvait être limitée à 14 ou 7 jours et le fractionnement était automatiquement effectué par le pharmacien sauf mention contraire du prescripteur. Dans les faits seule la mention obligatoire du fractionnement est nouvelle car les stupéfiants limités à 7 et 14 jours restent inchangés (Cf Tableau page X).

Sur le chevauchement

Article R.5132-33 du code de la santé publique modifié par décret 2007-157 du 5 février 2007

L'ordonnance comportant une prescription de médicament comme stupéfiant ou soumis à la réglementation des stupéfiants ne peut être exécutée dans sa totalité ou pour la totalité de la fraction de traitement que si elle est présentée au pharmacien dans les trois jours suivant sa date d'établissement ou suivant la fin de la fraction précédente ; si elle est présentée au delà de ce délai, elle ne peut être exécutée que pour la durée de la prescription ou de la fraction de traitement restant à courir. Une nouvelle ordonnance ne peut être ni établie ni exécutée par les mêmes praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance prescrivant de tels médicaments, sauf si le prescripteur en décide autrement par une mention expresse portée sur l'ordonnance.

Commentaire : cette mention expresse n'étant pas clairement définie, le prescripteur est libre d'écrire : en complément de l'ordonnance du ... , chevauchement de X jours avec l'ordonnance du ... etc . De plus cet article n'envisage pas le cas où des prescripteurs différents seraient amenés à rédiger successivement une ordonnance de stupéfiant pour un même patient. Le décret a modifié le délai de présentation de l'ordonnance qui était auparavant limité à 24 heures.

Les mentions spécifiques aux médicaments à prescription restreinte

Il s'agit de cinq types de médicaments qui du fait de contraintes techniques d'utilisation, de caractéristiques pharmacologiques, de leur degré d'innovation ou pour d'autres motifs nécessitent de voir leur prescription limitée à certains spécialistes ou conditionnée à la réalisation de certains examens. Certains de ces médicaments ont aussi le statut de médicaments d'exception et nécessitent donc une ordonnance particulière. 18 articles encadrent ces médicaments (du R.5121-77 au R.5121-95 du CSP) mais seulement deux d'entre eux induisent des mentions obligatoires, se sont les suivants :

Article R.5121-77 du code de la santé publique

L'autorisation de mise sur le marché, l'autorisation temporaire d'utilisation ou l'autorisation d'importation d'un médicament peut classer celui-ci dans une des catégories des médicaments soumis à prescriptions restreintes suivantes :

1. médicament réservé à l'usage hospitalier ;
2. médicament à prescription hospitalière ;
3. médicament à prescription initiale hospitalière ;
4. médicament à prescription réservée à certains médecins spécialistes ;
5. médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement.

Le classement d'un médicament dans la catégorie mentionnée au 5° alinéa ne fait pas obstacle à son classement dans une autre catégorie de médicament soumis à prescription restreinte. L'autorisation de mise sur le marché, l'autorisation temporaire d'utilisation ou l'autorisation d'importation d'un médicament soumis à prescription restreinte peut, pour toute ou partie des risques liés à son utilisation, imposer au prescripteur de mentionner sur l'ordonnance qu'il a informé le patient de ses risques.

Concernant les médicaments nécessitant une surveillance particulière :

Article R.5121-95 du code de la santé publique L'autorisation de mise sur le marché, l'autorisation temporaire d'utilisation ou l'autorisation d'importation du médicament classé dans la catégorie des médicaments nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement indique la nature et la périodicité des examens que le médecin doit prescrire ainsi que, le cas échéant, les conditions dans lesquelles le traitement peut, compte tenu des résultats de ces examens, être conduit. Elle peut, en outre, prévoir que lorsqu'il prescrit le médicament, il mentionne sur l'ordonnance que ces examens ont été effectués et que ces conditions sont respectées. Elle peut aussi lui imposer d'indiquer sur l'ordonnance la date de réalisation de ces examens et le délai au terme duquel l'ordonnance, en l'absence de réalisation des examens requis devient caduque [...]

Liste récapitulative des mentions

Pour résumer, sur l'ordonnance doivent figurer certaines mentions concernant à la fois le médecin, le patient et évidemment le traitement :

Pour le médecins ce sont obligatoirement :

• Son nom
• Son adresse professionnelle
• Sa qualification
• Son N° ADELI
• La mention de l'adhésion à une association de gestion agréée
• Son numéro de téléphone (pour les ordonnances sécurisées)
• Sa Signature avec annulation de l'espace libre
• La mention En cas d'urgence + numéro d'appel

Par contre certaines mentions sont autorisées mais non obligatoires :

• Son prénom
• Ses numéros de télécopie
• Ses jours et heures de consultation
• Les noms des médecins associés
• Ses diplômes, titres et fonctions
• Situation vis à vis des organismes d'assurance maladie
• Ses distinctions honorifiques reconnues par la République française

Concernant le médecin toute autre information est interdite.

La date est la seule mention de « circonstance » nécessaire, le lieu est donc inutile .

Concernant le patient, doivent être présents :

• Son nom
• Son prénom
• Son sexe et son age pour les médicaments sur liste
• Sa taille et son poids uniquement si besoin

Concernant les médicaments, il faut mentionner dans tous les cas :

• La dénomination du médicament
• La posologie
• Le mode d'emploi
• La formule détaillée si c'est une préparation
• La durée du traitement ou le nombre d'unité de conditionnement

Dans certains cas peuvent-être nécessaires :

• Le nombre de renouvellement de la prescription ou « Non renouvelable »
• « Usage professionnel »
• « Non substituable »
• « Non remboursable »
• Accident du travail ou ALD ou autre (participation financière du bénéficiaire limitée ou supprimée)
• « Prescription à but thérapeutique en l'absence de spécialités équivalentes disponibles »
• « duplicata transmis par voie électronique » (non applicable à ce jour)
• Nom de la pharmacie devant délivrer les médicaments
• « je dis : telle dose » + posologie en toute lettre en cas de dépassement de posologie maximale
• « Prescription à but thérapeutique en l'absence de spécialités équivalentes disponibles » pour les préparations magistrales
• « Acte Gratuit »

Pour certains médicaments à prescription restreinte :

• La date à laquelle un nouveau diagnostic est effectué
• La date de réalisation des examens et le délai au terme duquel l'ordonnance, en l'absence de réalisation des examens requis devient caduque
• Les risques liés à l'utilisation du médicament

Les mentions spécifiques aux stupéfiants obligatoires en toutes lettres :

• Le nombre d'unités thérapeutiques par prise
• Le nombre de prises
• Le dosage
• Le fractionnement (sept, quatorze jours)

Si besoin :

• « délivrance en une seule fois »
• « en complément de l'ordonnance du .... »

Facultative : Nombre de médicaments prescrits sur l'ordonnance