Néphroangiosclérose - Définition

Anatomie pathologique

Macroscopie

À un stade avancé, la NAS est responsable d’une atrophie rénale secondaire à l’ischémie chronique. Les reins, habituellement atteints de façon symétrique, ont alors une consistance ferme. La surface sous capsulaire apparaît pâle, irrégulière et finement granuleuse. Cet aspect est lié à la juxtaposition de zones atrophiques de 5 à 10mm de diamètre, alternant avec des régions conservées qui sont parfois le siège d’une hypertrophie parenchymateuse compensatrice. Plus rarement, de larges glomérules hypertrophiques sont visibles à la surface sous la forme de petits dômes rougeâtres. Des zones d’ischémie corticale plus étendue peuvent également être responsables d’importantes dépressions focales de la surface du rein.

Microscopie optique

Toutes les structures constitutives du parenchyme rénal sont altérées au cours de l’évolution de la NAS. Si les lésions les plus caractéristiques se situent au niveau des artères, des artérioles et des glomérules, un retentissement tubulaire et interstitiel non spécifique est également présent à un stade évolué de la pathologie. La sclérose et la hyalinose artériolaires ainsi que l’endartérite fibreuse artérielle sont observées dans d’autres organes au cours de la maladie hypertensive, mais sont habituellement plus prononcées au niveau rénal.

Pathologie artériolaire

Les lésions de NAS les plus fréquentes et probablement les plus précoces se situent dans les artérioles afférentes. En analysant l’aspect morphologique des artérioles juxtaglomérulaires de 2000 patients hypertendus, Sommers et al ont démontré une corrélation entre l’élévation de la pression artérielle diastolique moyenne et l’épaississement pariétal, ainsi que la réduction du calibre vasculaire des artérioles afférentes. La lésion artériolaire la plus habituelle, commune à la NAS et à l’atteinte artériolaire liée à l’âge, est la hyalinose. Cette dénomination traduit le caractère homogène et vitreux des dépôts, rappelant l’apparence du verre (gr. hualos). Son aspect se distingue de celui, plus structuré, de la matrice collagène constitutive des zones de fibrose. Les dépôts hyalins apparaissent éosinophiles, rouges brillants sur le trichrome de Masson, très positifs à la coloration par le periodic acid Schiff (PAS) et négatifs lors d’un traitement par l’argentation de Jones.

La distribution du matériel hyalin est dictée par la présence de la limitante élastique interne (LEI). La hyalinose se situe ainsi de façon prédominante dans les petits vaisseaux, en particulier les artérioles, dont la paroi contient peu ou pas d’élastine. Les artérioles juxta glomérulaires ont normalement une ou deux couches de cellules musculaires lisses et une LEI incomplète voire absente, située immédiatement sous les cellules endothéliales. L’accumulation précoce de matériel hyalin se produit entre les cellules endothéliales et les CML, de l’un ou l’autre côté de la LEI, ou englobant cette dernière. Sur une coupe transversale du vaisseau, la hyalinose présente en général une disposition focale à un stade précoce de la maladie, confluant ensuite en de volumineux dépôts parfois circonférentiels. Des coupes longitudinales permettent de mettre en évidence le caractère segmentaire des lésions, devenant plus continues à proximité du glomérule. On observe fréquemment une atrophie de la couche de CML en regard des dépôts hyalins. Une hyalinose sévère peut être responsable d’une perte complète de la musculeuse artériolaire.

Aux lésions de hyalinose peut s’ajouter ou se substituer une sclérose artériolaire, résultant de l’accumulation d’une matrice collagène. Ces lésions ont classiquement une apparence plus structurée, moins acidophile, colorée en vert par le trichrome vert de Masson et moins PAS positive que la hyalinose.

Une hyperplasie des CML peut également se rencontrer dans la NAS, résultant en une élongation, un épaississement et un aspect tortueux des artérioles. Ces lésions sont cependant moins fréquentes que la hyalinose et la sclérose vasculaires.

Pathologie artérielle

Les modifications artérielles les plus fréquemment rencontrées au cours de la NAS prédominent au niveau des artères arquées et interlobaires, bien que les artères interlobulaires puissent être atteintes. Ces lésions sont communes à l’artériosclérose liée à l’âge et sont essentiellement caractérisées par un épaississement intimal et une réplication de la LEI. L’intima devient ainsi le siège d’une endartérite fibreuse, associant une prolifération cellulaire mésenchymateuse (myofibroblastes et fibroblastes) et une accumulation progressive de matrice extracellulaire. La production de collagène fibrillaire qui accompagne ce processus s’organise classiquement en dépôts concentriques dans la paroi artérielle. Une coupe artérielle transversale peut ainsi montrer de multiples lames de collagène dense superposées, localisées entre la LEI et la couche endothéliale et responsables d’une réduction progressive de la lumière vasculaire. L’occlusion complète est rare en dehors d’une thrombose secondaire, phénomène exceptionnel dans la NAS commune non compliquée.

Au cours de l’évolution de la NAS, ces lésions peuvent s’installer en l’absence d’altération de la média. La réciproque n’est que rarement vraie, les lésions de la média s’accompagnant presque toujours d’une fibrose intimale. Le trichrome de Masson est une coloration utile à l’analyse de la média. L’atteinte la plus fréquemment observée, prédominant en regard des zones de fibrose, est une atrophie focale de la couche musculaire lisse, parfois remplacée par une matrice collagène. L’hyperplasie de la média est plus rare.

Pathologie glomérulaire

Chez un patient atteint de NAS au stade d’insuffisance rénale modérée, on observe schématiquement trois types de glomérules viables : les glomérules morphologiquement normaux, les glomérules ischémiques et les glomérules hypertrophiques.

Les lésions glomérulaires les plus précoces produisent en général un aspect de glomérule ischémique. Celui-ci se caractérise par une rétraction plus ou moins importante du flocculus sur son pied d’implantation, avec pour conséquence un élargissement apparent de la chambre urinaire. Au fur et à mesure que le processus s’aggrave, les membranes basales glomérulaires deviennent ondulantes, plissées et parfois dédoublées. Ces lésions respectent une distribution plus volontiers globale que segmentaire. Elles peuvent s’accompagner d’une réduction du nombre de boucles capillaires identifiables, d’une raréfaction podocytaire, d’une accentuation de la matrice mésangiale et, à terme, d’une accumulation de collagène dans la chambre urinaire.

L’hypertrophie glomérulaire apparaît plus tardivement. Elle serait secondaire à la perte néphronique induite par l’ischémie des glomérules adjacents, qu’elle tendrait à compenser. Elle se manifeste morphologiquement par un élargissement du flocculus, qui présente des boucles capillaires dilatées. Favorisée par une perte de l’autorégulation physiologique de la microcirculation rénale, l’évolution classique de ces glomérules se fait vers l’installation de lésions cicatricielles segmentaires, conduisant à un aspect de hyalinose segmentaire et focale (HSF) qui contraste avec la sclérose plus globale des glomérules ischémiques.

L’évolution terminale des glomérules ischémiques se ferait préférentiellement vers une sclérose caractérisée par une rétraction du flocculus, entourée d’un matériel collagène qui occupe la chambre urinaire de Bowman (obsolescent glomerulosclerosis). A contrario, les glomérules hypertrophiques évolueraient vers une glomérulosclérose plus homogène, qui concerne également le flocculus (solidified glomerulosclerosis). La biopsie d’un patient atteint de NAS évoluée peut ainsi contenir à la fois des glomérules scléreux « cicatriciels » de ces deux types et des glomérules viables présentant d’une part des lésions ischémiques plus ou moins évoluées et d’autre part des lésions de glomérulosclérose de disposition segmentaire. La juxtaposition de ces aspects rend parfois difficile voire impossible la distinction avec une HSF compliquée de NAS secondaire.

Pathologie tubulointerstitielle

Les lésions tubulo-interstitielles rencontrées dans la NAS ne présentent pas de caractère spécifique. Leur disposition est focale, traduisant l’ischémie prédominante au niveau de certains néphrons. Elles se présentent sous la forme de territoires irréguliers de fibrose interstitielle, dans lesquels on observe des lésions glomérulaires sévères et des phénomènes d’atrophie tubulaire. La présence d’un infiltrat interstitiel lymphoplasmocytaire d’intensité modérée est habituelle au sein des zones de fibrose.