Morphine - Définition

Effets indésirables

La morphine possède de nombreux effets secondaires dus à son mode de fonctionnement dont les plus fréquents sont les troubles digestifs (la constipation, les nausées et vomissements). En cas d'administration de longue durée des troubles du système nerveux central (somnolence, vertiges, stimulation excessive) peuvent apparaitre. Les nausées et les vomissements vont disparaître d'eux-mêmes mais la constipation doit être traitée. Il existe également des troubles cardio-respiratoires (hypotension, bradycardie, bradypnée, dyspnée, dépression respiratoire), troubles du comportement (euphorie, agressivité). Il y a cinq points à retenir pour les effets indésirables lors des traitements, il est indispensable de surveiller leurs apparitions: 1-Somnolence avec plus ou moins de troubles cognitifs. 2-Nausées et vomissements surtout au début de l'administration. 3-Prurit (rare). 4-Rétention urinaire. 5-Bradypnée (lors de surdosage). 6- Dépression respiratoire (lors de surdosage).

Morphine et dépendance

Comme tout opiacé, la morphine provoque une dépendance physique et est susceptible de provoquer une dépendance psychologique dans certains contextes précis hors du contexte médical. Sa prescription engage la responsabilité des médecins puisque c'est un produit qui peut engendrer une toxicomanie ou faire l'objet d'un trafic illicite. Sous contrôle médical, la prescription stipule des prises à heure fixe et contrôlées qui permettent la prise avant la réapparition de la douleur afin d'éviter toute association entre médication et soulagement immédiat ainsi qu'un arrêt progressif permettant d'éviter le syndrome de sevrage. Afin d'éviter l'apparition d'une dépendance psychologique le médecin ne devrait jamais prescrire la morphine "au besoin" mais à intervalles réguliers. La tolérance (le corps s'habitue au médicament et nécessite une augmentation de la dose pour obtenir le même effet thérapeutique) qui se développe est un phénomène normal et ne doit pas être vécu par le patient ou le médecin comme un signe d'une éventuelle toxicomanie, dans un cadre médical, la prescription de morphine n'entraîne de toxicomanie que dans 4 cas pour 10 000. Si la morphine est un produit qui posa de nombreux problèmes de toxicomanies au début du XX^e siècle, notamment du fait qu'elle était essentiellement administrée sous forme injectable. Son usage détourné est, de nos jours, relativement anecdotique ; elle n'est plus guère utilisée par les toxicomanes qu'en substitution empirique de l'héroïne. Elle peut exceptionnellement servir de traitement de substitution après l'échec du Subutex et de la Méthadone dans le traitement de l'héroïnomanie, même si cet usage ne correspond pas, en France, à son autorisation de mise sur le marché (AMM).

Formes pharmaceutiques

La morphine existe sous différentes formes selon l'usage ciblé :

• Voie parentérale :
  • injection intraveineuse ;
  • injection sous cutané ;
  • injection intraveineuse en perfusion : en général cet usage est réservé aux patients sous assistance respiratoire ;
  • injection péridurale ;
  • injection intrathécale ;
  • les pompes à morphine sont de plus en plus utilisées en soins post-opératoires ou en soins palliatifs  ;(PCA)

• Voie orale :
  • comprimé ou gélule;
  • comprimé ou gélule à libération prolongée (LP) : utilisés dans le traitement des douleurs chroniques. Il existe des versions en gélule à deux prises par jour (BID) et plus récemment des versions à une prise par jour (OAD, de l'anglais "Once a day"). Dans les deux cas, le comprimé ou la gélule ou son contenu a subi un traitement afin d'obtenir une libération étalée dans le temps ;
  • Sirop;
  • Solution buvable.

• autres voies :
  • suppositoire (non disponible en France, disponible en Suisse et au Canada);
  • Patch a libération continue.

La dose requise dépend de la voie d'administration, la morphine par voie orale subissant un premier passage hépatique, seulement 30 % de la dose ingérée est utilisé par le corps. Il existe donc des tableaux d'équivalence (pour l'adulte) :

Mode d'utilisation

La mise en route d'un traitement par morphine dépend de l'indication.

• Dans le cas du traitement d'une douleur aiguë, (fracture ouverte lors d'une évacuation vers les centres de soins, réduction de luxation très douloureuse comme la hanche ou l'épaule) on réalise une titration de la dose de morphine. On commence par diluer l'ampoule de 10 mg dans une seringue de 10 ml de sérum physiologique puis on réalise une première injection dont la dose est précisément 0,1 mg·kg^-1 (soit 7 mg pour une personne de 70 kg) puis on renouvelle l'injection à demi dose (soit 0,05 mg·kg^-1) toutes les cinq minutes jusqu'à obtenir un effet analgésique suffisant. Le niveau de la douleur s'évalue au départ et par la suite grâce à des "échelles" visuelles ou numériques. Toute injection morphinique par voie intraveineuse doit être réalisée sous surveillance stricte du patient comprenant son état de conscience, sa fréquence ventilatoire et si possible sous monitorage de la tension, de la fréquence cardiaque et de la saturation artériolaire en oxygène étant donné le risque de dépression respiratoire.
• Dans le cas de douleurs chroniques, la mise en route du traitement par morphine vient en remplacement d'un autre traitement antalgique. On estime que la dose de départ correspond à environ 1mg/Kg/jour, c’est-à-dire que pour un adulte de soixante kilogrammes, la dose initiale journalière débutera à 60 mg par jour sous forme orale, 30 mg par jour en injection sous cutanée…etc. Le titrage s'effectue progressivement en fonction de la réponse antalgique ressentie par le patient. Les doses sont augmentées régulièrement par palier de 60 mg quotidien. Après 3 jours à une dose (par exemple 60mg/j PO), si la réponse antalgique est insuffisante, la dose est augmentée de 60 mg par jour (cad 120mg/jour PO) et ainsi de suite jusqu'à la satisfaction du patient. Il est à noter qu'il n'y a pas de dose plafond (limite) pour l'administration de la morphine, ce sont les effets indésirables qui en limitent l'usage. Un patient souffrant d'un cancer en phase terminale avait commencé à une dose de 20 mg aux quatre (4) heures pour finir avec une dose de 800 mg aux quatre (4) heures. À cause du phénomène de tolérance (le corps s'habitue au médicament et celui-ci est moins efficace) la dose doit être augmentée régulièrement et cela même si la douleur n'a pas augmenté.