Maladie de longue durée - Définition

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Introduction

En France, est désignée comme maladie de longue durée, ou Affections de longue durée (ALD), l'une des trente maladies figurant sur la liste conçue par l'assurance maladie française. Elle donne lieu à remboursement intégral des soins, après établissement d'un protocole thérapeutique.

Les affections de longue durée comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse sont inscrites sur la liste des 30 maladies établie à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale.

8 millions de personnes bénéficiaient du régime d'ALD fin 2009. Les dépenses de santé des personnes en ALD représentaient, fin 2009, 68% des dépenses totales de l'assurance maladie.

Nota bene: Maladie de longue durée est synonyme de Affections de longue durée correspondant au codage ALD 30.

Historique

Créé en 1945, le dispositif de la prise en charge à 100 % résulte du vieillissement de la population, du développement du nombre de maladies chroniques, de l’accroissement du coût des prises en charge et du progrès médical.

Depuis la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie, le dispositif a changé et la Haute Autorité de santé a aujourd’hui compétence pour proposer l’actualisation de la liste des ALD.

Présenté le 24 avril 2007, le plan « Améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques » présenté par le ministre de la Santé et des Solidarités relance l’enjeu sanitaire, financier et politique de l’ALD.

Originellement l’ALD concernait quatre longues maladies. La liste des ALD a évolué vers quatre cent pathologies différentes regroupées dans 30 ALD.

Dates clés

  • Avant 1945 : prestations de l’assurance maladie pendant 6 mois, puis assurance invalidité.
  • 19 octobre 1945 : création de l’assurance de la longue maladie : couverture maladie pendant 3 ans.
  • 20 mai 1955 : fusion du régime de l’assurance maladie et du régime d’assurance de longue maladie, maintien du principe d’une exonération ou d’une réduction du ticket modérateur pour les assurés sociaux atteints d’une ALD.
  • 27 juin 1955 : un décret vient subordonner le bénéfice des exonérations du ticket modérateur pour les assurés en arrêt de travail atteints de tuberculose, maladie mentale, affection cancéreuse ou de poliomyélite .
  • 31 juillet 1968 : ajout d’un nouveau cas d’exonération du ticket modérateur pour les patients atteints d’une affection non inscrite sur la liste et comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse è26ème maladie.
  • 31 décembre 1986 : suppression du mécanisme de la 26ème maladie, le nombre des ALD est fixé à 30.
  • 7 septembre 1988 : la participation laissée à la charge de l’assuré peut être prise en charge par le FNASS.
  • 23 décembre 1993 : modalités de remplissage de l’ordonnancier bi-zone.
  • 13 août 2004 : promulgation de la loi portant réforme de l’assurance maladie.
  • 12 janvier 2005 : signature de la convention médicale (rémunération de 40 euros par an par patient en ALD pour le médecin traitant.
  • 1er juillet 2005 : mise en œuvre du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant.
  • 3 mars 2006 : signature de l’avenant 12 à la convention médicale prévoyant l’implication des médecins traitants dans les actions de prévention ciblées.
  • 31 mai 2006 : la HAS publie les premières recommandations relatives aux ALD (diabète et hépatite C).
  • 29 mars 2007 : signature de l’avenant 23.

Définition actuelle

Selon l’article L. 322-3 du Code de la Sécurité Sociale, « les affections de longue durée sont des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ouvrant droit, pour ceux qui en sont atteints, à l’exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire à une prise en charge intégrale de leurs frais de traitement, dans la limite du périmètre remboursable ».

Le dispositif des ALD permet la prise en charge de patients ayant une maladie chronique qui nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse.

Sont exonérés du paiement du ticket modérateur les patients concernés par les maladies recensées dans les listes :

  • ALD30 : environ 400 pathologies différentes regroupées dans 30 ALD,
  • ALD31 : affections hors liste (formes évolutives ou invalidantes d’affections graves caractérisées hors liste),
  • ALD32 : polypathologie invalidante.

Le seul critère de maladie de longue durée n'est pas déterminant pour l'obtention du remboursement intégral des prestations. Sont pris en compte les critères de gravité ou de durée. Par exemple, un infarctus du myocarde ne donne droit à l'ALD que s'il est daté de moins de 6 mois. Au-delà de ce délai, il ne peut ouvrir ce droit que s'il donne lieu à une insuffisance cardiaque grave.

L'ALD peut être accordée en cas :

  • d'une affection grave, caractérisée, de forme évolutive ou invalidante et reconnues par le contrôle médical, ne figurant pas sur cette liste mais nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique coûteuse (affection dites « hors liste ») ;
  • de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois (polypathologie)
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