Ligament croisé antérieur - Définition

Introduction

Le ligament croisé antérieur (sigle LCA) est un ligament situé à l'intérieur de l'articulation du genou.

Sa lésion est fréquente lors d'un traumatisme du genou, en particulier au cours de la pratique sportive.

Rappel anatomique et biomécanique

Il forme avec le ligament croisé postérieur (LCP) le « pivot central » de l'articulation. Il s'oppose à un déplacement vers l'avant, appelé traditionnellement tiroir antérieur du tibia par rapport au fémur ainsi qu'à une rotation excessive.

Genou

Le genou naturel est composé de trois parties osseuses :

• l’extrémité inférieure du fémur qui a la forme de deux roues accolées : les condyles ;
• l’extrémité supérieure du tibia, en plateau ;
• la patella ou rotule : petit bouclier situé sur l’avant du fémur.

Les mouvements articulaires se font par glissement entre ces composants osseux, recouverts d’une couche de cartilage.

Les espaces de glissement sont au nombre de trois : entre un condyle fémoral et le plateau tibial, entre l’autre condyle fémoral et le plateau tibial et, en avant, entre la rotule et la partie antérieure du fémur.

Les ménisques sont deux petits coussins disposés entre le fémur et le tibia. En forme de croissant, ceux-ci amortissent le contact entre le cartilage du fémur et celui du tibia. Ils sont situés soit à l’intérieur (ménisque médial ou interne) soit a l’extérieur du genou (ménisque latéral ou externe).

Les ligaments assurent la stabilité de l’articulation. Ils sont au nombre de quatre, les deux ligaments latéraux (médial ou interne et latéral ou externe) maintenant le genou en dedans et en dehors et les deux ligaments croisés (ventral ou antérieur et dorsal ou postérieur) maintenant le genou en avant et en arrière.

Les ligaments du genou sont soumis à de très fortes contraintes, en particulier lors des sports de pivot (le football, le ski, le judo, le tennis, etc...), ainsi que lors d'activités nécessitant une position à genoux, accroupie ou dans certains travaux de force.

Ligament croisé antérieur

Il a une origine proximale dorsale, naissant sur la face médiale du condyle latéral, sur une surface verticale et postérieure. Son trajet se dirige en bas, en avant et en dedans. Sa terminaison distale ventrale s'insère dans la cavité glénoïde médiale, en avant du tubercule glénoidien médial, en arrière de la corne antérieure du ménisque médial.

Lésions du ligament croisé avant la fermeture du cartilage de croissance

Le cas de la lésion isolée du LCA avant la fermeture des cartilages de croissance (adolescent(e)) est devenu en quelques années une éventualité de moins en moins exceptionnelle avec l'engouement pour les sports de pivot.

Lésion du ligament croisé antérieur

La lésion du ligament croisé antérieur (LCA) est une lésion commune qui constitue un motif d'examen fréquent en chirurgie orthopédique, avec, aux USA, près de 175 000 reconstructions annuelles avec un coût estimé de 2 milliards de dollars. La lésion est plus fréquente chez la femme pour une raison inconnue. En France, on dénombre 15 000 ruptures de LCA par an sur les pistes de ski, dont une grande partie pourrait être évitée par 2 semaines de préparation physique (natation ou vélo)

La lésion est rarement isolée et s'associe fréquemment à une atteinte d'un ou des deux ménisques, des cartilages ou des autres ligaments, ou encore à une fracture de la tête du tibia, dite fracture de Segond.

Typiquement, la douleur est brutale, obligeant à stopper l'effort, avec un gonflement rapide du genou et, parfois, la perception du craquement, témoin de la rupture ligamentaire.

Au cours des années 1990, une explosion d'études aussi bien en science fondamentale qu'en recherche clinique a grandement contribué à la compréhension du fonctionnement du genou privé de LCA et à l'importance de son traitement.

Depuis l'an 2000, il y a enfin un consensus sur les points suivants :

• La technique dite de reconstruction du LCA ou greffe du LCA donne de meilleurs résultats que la simple réparation par suture (technique aujourd'hui abandonnée)
• La technique dite de reconstruction extra-articulaire (en cas de laxité antérolatérale discrète) n'est plus indiquée (et même contre-indiquée) en cas de rupture isolée complète du LCA avec ou sans instabilité antéro-latérale.

Mais le débat existe encore sur de nombreux points précis de la reconstruction du LCA, tels que le bon moment de la greffe, la méthode de reconstruction et les moyens de fixation de la reconstruction.

Évolution spontanée des lésions isolées du LCA

Lors de la rupture les vaisseaux sanguins qui nourrissent le croisé se déchirent avec lui. Celui-ci va disparaître même en cas de suture chirurgicale en urgence.

Ce ligament perd sa fonction : le tibia part vers l’avant lors de certains mouvements et le genou tient moins bien lors des efforts en rotation. Les risques de rupture secondaire d’un ménisque deviennent important surtout chez les jeunes et les sportifs (50% dans les deux ans)

À moyen terme la rupture du ligament peut modifier l’utilisation normale du genou. Les perturbations vont d'une simple gêne jusqu'à des chutes répétées sans possibilité de se rattraper car le genou lâche sans prévenir.

À long terme la rupture d’un croisé antérieur, surtout associée à la perte d’un ménisque, entraîne le vieillissement articulaire précoce. Le cartilage s’abîme plus rapidement avec un risque d’arthrose atteignant 50% en 10 à 20 ans.

Bilan clinique et imagerie

Le test clinique de Lachmann (déplacement du genou légèrement fléchi par traction antérieur de l'extrémité supérieure de la jambe) en règle associé à d'autres tests cliniques (Losee, et autres pivot shifts tests consistant à la recherche d'une subluxation d'un condyle lors de l'extension du genou) permet de détecter une rupture du LCA avec une bonne sensibilité et spécificité, du moins pour le test de Lachmann.

Les autres examens notamment radiographiques doivent être prudents dans leurs conclusions en cas de Lachman en raison du grand nombre de faux négatifs. l'IRM, conserve un intérêt en cas de doute.

Indications et traitement

Initialement, un traumatisme du genou est traité par immobilisation, décharge et antalgiques. Secondairement le diagnostic est établis et deux options se présentent : l'opération ou non.

Une intervention chirurgicale est idéalement recommandée pour les patients de moins de 25 ans. Ceci pour deux raisons : la prévention (ou au moins l'atténuation) de l'apparition d'arthrose au genou et la stabilisation du genou pour la vie quotidienne et le sport.

Au-delà de 25 ans, deux critères interviennent : la stabilité dans la vie quotidienne et la possibilité de pratique de sport après une rééducation et le port d'une attelle articulée au genou. Plus l'âge est élevé au moment de l'entorse moins l'intérêt préventif de la chirurgie sur l'arthrose est évident. Moins l'intérêt du patient pour le sport est grand moins la chirurgie paraît indispensable.

Deux techniques principales de ligamentoplastie existent :

• la greffe de tendon rotulien type Kenneth Jones (KJ)
• la greffe de tendons droit interne et demi-tendineux (DIDT)

Chacune de ces techniques a ses avantages et inconvénients propres et aucune n'a prouvé sa supériorité par rapport à l'autre. Toutefois, le KJ présente des caractéristiques de solidités et d'ancrages supérieurs et le DIDT présente une plus petite cicatrice au site de prélèvement.

Techniques opératoires

Ligamentoplastie ou reconstruction du LCA selon Franke-Clancy ("KJ" à Lyon et dans le Sud)

Il s’agit non pas tant d’éviter d’éventuels dérobements que de stabiliser le genou dans les plans sagittal et axial, prévention probable de lésion dite "secondaire" de ménisque (parfois présente d'emblée).

Le ligament déchiré ou rompu n'est pas "suturé" (volontiers résorbé, nécrosé), mais remplacé, "autogreffé" si le tendon "donneur" est prélevé au niveau du genou même du sujet opéré. Cette autogreffe de tendon, nouveau ligament, se substitue aux reliquats de l'ancien et cela en lieu et place précises, anatomiques du ligament d’origine.

Cette technique classique s’appelle à tort en France le "Kenneth-Jones ou K.J", auteur qui n'a jamais décrit cette technique décrite par Franke (1970) en Allemagne, puis popularisée aux USA à très grande échelle par Clancy en 1982..

La reconstruction chirurgicale de ce ligament est possible par deux méthodes d'abord, assez différentes, par arthrotomie classique ou par mini-arthrotomies, le geste étant alors effectué sous arthroscopie.

Sous arthroscopie (contrôle vidéo) le chirurgien passe par des ouvertures d’un cm une fibre optique reliée à une caméra et des petits instruments chirurgicaux. Dans la chirurgie dite "classique", l'articulation est assez ouverte pour parfaitement explorer la lésion et la réparer, sans vidéo.

Le premier temps opératoire consiste à prélever le tendon qui remplace le ligament déchiré. Lors de cette première partie de l’intervention la poche naturelle qu’est l’articulation du genou n’est pas ouverte. Une incision de la peau tant soit peu étendue pour prélever l'autogreffe de tendon rotulien, n'est nécessaire en avant du genou que si l'on prélève la greffe sur le sujet lui-même. En France, c'est la partie moyenne du tendon rotulien qui est encore volontiers prélevée pour remplacer le ligament croisé antérieur. Lors du prélèvement le chirurgien emporte à chacun des deux bouts du « nouveau ligament » un bon petit cylindre d’os, utile pour fixer le tendon correctement, en place et encourager l'appui complet à 48 heures. Le tendon rotulien donneur, rotule et tibia, dont on a enlevé à chacun une partie, se reconstituent en 3 semaines au plus.

Le deuxième temps opératoire ne respecte pas entièrement la cavité articulaire. C’est la mise en place de la greffe sous arthroscopie. Sous contrôle vidéo, il creuse deux tunnels dans l'os du tibia et du fémur, servant à faire passer le nouveau ligament dans l'os et à le fixer. Il est capital que le ligament sorte au bon endroit sur le tibia et se fixe au bon endroit sur le fémur. L’orientation des tunnels est donc calculée pour que les trous dans l'articulation correspondent exactement aux points d'attache du ligament d’origine. Puis le nouveau ligament est passé en premier dans le tunnel tibial et introduit en deuxième dans le tunnel fémoral. Les erreurs de positionnement du tunnel fémoral ne sont, cependant, pas exceptionnelles sous arthroscopie.

La dernière partie de l'intervention consiste à fixer le nouveau ligament. L'opération doit être associée à une réparation du ou des ménisques si besoin.

Lors de la fermeture un drain est mis en place, dans l'articulation, aspiratif, il est ôté au plus tard à 24 heures.

Les complications précoces sont rares, infections, phlébite ou atteinte nerveuse.

Reprise des activités

Le sujet opéré se mobilise de lui-même fréquemment et en douceur, c'est-à-dire, en ne luttant pas contre la pesanteur, permettant une récupération optimale.

La reprise de l'activité peut commencer quelques heures après l'intervention (vaste Interne, jambier antérieur, diaphragme, fessiers). Muscles (ischio-jambiers surtout) et ligament croisé antérieur travaillent en synergie (flexion indolore décubitus ventral).

Après l'intervention, surtout grâce à la ropivacaïne locale au niveau même du genou infiltré par le chirurgien, la douleur est, habituellement, très modérée. Des antalgiques sont donnés dès le réveil. Passé le cap des deux premiers jours, sauf mobilisation passive impatiente (kinésithérapie traditionnelle) il n'y a en général, plus de grosses douleurs. L'opéré marche dès 48 heures en appuyant totalement le poids du corps sur sa jambe, sans béquilles, facteur d'atrophie du muscle vaste interne. Le genou est de moins en moins souvent "immobilisé" ("contenu" est préférable) pendant les 48 premières heures.

Le genou est volontiers gonflé pendant quelques semaines, voire quelques mois. Cela est secondaire à la réaction au transplant, quel que soit le type d'intervention (mini-arthrotomies sous arthroscopie ou arthrotomie classique).

La reprise du travail est possible dans les 5 à 6 semaines qui suivent l’intervention si le patient travaille dans un bureau. Si son métier lui demande des efforts physiques, surtout s'il s’agit de travaux de force, il faut attendre au moins 2 mois avant de reprendre une activité professionnelle.

Une rééducation peut être proposée.

Délais (à titre indicatif) avant la reprise de divers sports

• La natation est possible dès l'ablation des fils au dixième jour.
• Les sports en ligne au cours desquels le genou travaille dans l’axe sont possibles avant 45 jours  : vélo, step, etc.

Le footing sur terrain non accidenté est possible environ 5 mois après opération.

• Pour les sports où le genou doit pivoter (football, basket-ball, ski, etc.), la reprise de l'activité sportive se fait au bout de plusieurs mois.

la reprise d'activité est de :

• quelques jours pour marcher facilement ;
• moins d'un mois pour reprendre une profession sédentaire ;
• 2 mois pour une activité physique ou un sport à faible risque dit en ligne ;
• 6 à 9 mois pour les sports dits à haut risque ou sports de pivot.
• Il faut néanmoins considérer qu'un tendon transplanté met environ 1 an pour se transformer histologiquement et physiologiquement en ligament et présenter les caractéristiques de résistance et d'élasticité d'un ligament croisé antérieur.

Conclusions

La reconstruction du ligament croisé antérieur restaure effectivement la stabilité antérieure du genou et de la sorte protège les ménisques.

Des études à plus long terme avec un grand recul, incluant un grand nombre d'individus sont indispensables afin de savoir si la reconstruction du LCA est susceptible de s'opposer à la dégradation du genou privé de LCA vers l'arthrose du genou.

D'ores et déjà en cas de genou arqué (fréquent), la combinaison en un temps de réalignement du genou (valgisation) et greffe du LCA améliore rapidement la performance du genou opéré et retarde ou annule le risque d'avoir à recourir à une prothèse de genou.

En dépit du fait que chaque méthode présente ses avantages et ses inconvénients, toutes suivent le principe du positionnement anatomique de la greffe avec un mode de fixation susceptible de résister aux sollicitations d'une reprise des activités accélérée.

La greffe os-tendon-os serait plus stable, et la greffe semi-tendinosus-gracilis serait moins grevée de complications (micro-incisions). Le choix entre ces deux techniques n'est donc pas unanime.

La reprise des activités doit être sous la responsabilité directe du chirurgien afin de restaurer une amplitude articulaire et qui plus est, l'hyperextension physiologique habituelle chez ces opérés du LCA, tout en réduisant le risque des douleurs fémoro-patellaires post-traumatiques et post-opératoires.

Le travail actif sans tarder et assez exclusif en décubitus ventral des Ischio-Jambiers est une solution encore souvent régulièrement négligée, tout comme le travail inlassable par le sujet motivé sans retard au niveau du Vastus medialis électif, travail justement en hyperextension.

La prévention des lésions de ce ligament comporte essentiellement un entraînement musculaire et a prouvé son efficacité.