La leishmaniose viscérale (LV), également connue sous le nom de kala-azar, ou de fièvre noire, est la forme la plus grave de leishmaniose. Il s'agit d'une maladie causée par un parasite du genre Leishmania . Parmi les parasites c'est le deuxième plus grand tueur dans le monde (après le paludisme), l'un et l'autre étant responsables chacun d'un demi-million de décès estimés dans le monde entier.
Le parasite migre dans les viscères comme le foie, la rate et la moelle osseuse et en l’absence de traitement, aboutit presque toujours à la mort du mammifère hôte. Les symptômes comprennent la fièvre, l’amaigrissement, l’anémie, l’hépatomégalie (gros foie) et la splénomégalie (grosse rate). Selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), il faut accorder une attention particulière au problème de l'émergence de la co-infection avec le VIH.
Plusieurs espèces de Leishmania sont connues pour provoquer la forme viscérale de la maladie. Dans l’« Ancien Monde » (l’Afrique, l’Asie, l’Europe) les espèces responsables sont L.donovani et L.infantum et dans le « Nouveau Monde » (l’Amérique du Sud) l’espèce en cause est L.chagasi.
Chez les hôtes humains, la réponse à l'infection par L. donovani varie beaucoup, non seulement dans sa force mais également dans le type de la réaction immunitaire du patient. Les patients dont les systèmes immunitaires produisent un grand nombre de Cellules T de type TH1, qui renforcent les défenses des cellules mais ne stimulent pas la formation d’anticorps, résistent souvent facilement à l'infection, et après guérison sont immunisés contre la réinfection. Les patients dont les systèmes immunitaires produisent plus de cellules de type TH2, avec une production rapide d'anticorps mais pas de réponse à type d’immunité cellulaire, sont susceptibles de succomber rapidement à la leishmaniose. Curieusement, une des grandes forces de L.donovani semble être de pouvoir contraindre l’hôte à passer d'une réponse immunitaire de type TH1 à une réponse immunitaire de type TH2 pour faciliter la progression de l'infection.
Quand un patient humain développe une leishmaniose viscérale, les symptômes les plus typiques sont la fièvre, la splénomégalie (grosse rate) et l’hépatomégalie (gros foie). La coloration noire de la peau qui a donné à la maladie son appellation courante en Inde n'apparaît pas dans la plupart des formes de la maladie, et il est très facile de confondre les autres symptômes avec ceux de la malaria. L’absence de diagnostic est dangereuse, puisqu’à défaut d’un traitement approprié le taux de mortalité du kala-azar atteint près de 100%. Cependant L.donovani lui-même n'est habituellement pas la cause directe de la mort chez les victimes du kala-azar. La Pneumonie, la tuberculose et la dysenterie sont omniprésentes dans les régions défavorisées où la leishmaniose prospère, et, comme avec le SIDA, ce sont des infections opportunistes qui sont capables de tuer, en se développant chez un hôte dont le système immunitaire a été affaibli par l'infection à L.donovani . La vitesse de progression de la maladie est extrêmement variable, s’étendant sur une durée d'une à vingt semaines, mais la durée d'évolution habituelle pour la forme soudanaise de la maladie est plus courte, allant de douze à seize semaines.
Même après la guérison, kala-azar ne laisse pas toujours ses hôtes serveurs indemnes de séquelles. Quelque temps après la réussite du traitement, généralement quelques mois avec le kala-azar africain, ou plusieurs années avec la forme indienne de la maladie, peut apparaître une forme secondaire, connue sous le nom de "leishmaniose cutanée post kala-azar", ou PKDL. Cette forme se manifeste d'abord par un érythème morbilliforme (ressemblant à la rougeole) du visage, qui s’étend graduellement sur tout le corps. Par la suite les lésions peuvent confluer pour former des lésions mutilantes et œdématiées évoquant la lèpre, et pouvant parfois être responsable de cécité si elles atteignent les yeux. (Cette maladie est différente de la leishmaniose cutanée, une maladie moins grave provoquée par un autre protozoaire du genre Leishmania qui est également responsable de lésions cutanées).