Invagination intestinale - Définition

Complications

• Choc hypovolémique
• Péritonite par perforation

La douleur violente de la fosse iliaque droite se généralise secondairement à tout l’abdomen. Les vomissements sont abondants avec arrêt des matières et des gaz. Le faciès est anxieux. Le syndrome infectieux est marqué : fièvre 39-40 °C, tachycardie

L’examen note une contracture douloureuse, permanente, invincible généralisée

L’abdomen sans préparation note un pneumopéritoine

A l’échographie on note la disparition de l'hyperémie veineuse et artérielle du boudin d'invagination évocatrice de nécrose ischémique

• Récidives : les enfants ayant déjà fait une invagination intestinale peuvent récidiver dans les quelques heures qui suivent une réduction par lavement.

Formes cliniques

Formes symptomatiques

• Formes occlusives : l’occlusion domine le tableau. Il s’agit souvent d’invagination iléo-iléale à collet étroit
• Invagination intestinale chroniques

S’observent jusqu'à l'âge de 16 mois.

Les signes généraux évoluant depuis plusieurs semaines : crises paroxystiques, amaigrissement progressif. Les rectorragies sont exceptionnelles.

Elles sont idiopathique ou dues à des adhérences entre les diverses tuniques du boudin.

Formes selon le terrain

• Invagination intestinale aiguë anténatale avec atrésie du grêle
• Invaginations néonatales

Peuvent donner un tableau d’occlusion néonatale , être dues à un diverticule de Meckel, une duplication digestive. Leur mortalité est de 4%

• Malade sous chimiothérapie

Elles sont rares. Le délai d'apparition des signes généraux 5 à 30 jours après le début du traitement. Le pronostic sombre, l’intervention tardive

• Invagination intestinale aiguë post-opératoire

Traitement

Il faut réduire l'invagination dans les meilleurs délais. Dans un premier temps il est parfois nécessaire de réanimer le patient (réhydratation, correction des désordres acido-basiques, expansion volémique). Il ne faut pas négliger la prise en charge de la douleur.

Le traitement médical est entrepris en dehors des contre-indications. Les contre-indications du traitement médical sont : une perforation du tube digestif, un doute sur la vitalité des anses invaginées, un doute sur la réduction, la récidive d’une invagination intestinale aiguë réduite, une invagination intestinale aiguë chez un enfant de plus de 2 ans ou chez le nouveau-né.

En cas d'échec de la réduction par lavement, l’intervention chirurgicale avec laparotomie est indiquée.

Réduction par lavement

Elle est réalisée en milieu chirurgical sur un enfant préparé. Elle échoue à cause : du type anatomique, de causes organiques, de la nécrose intestinale. Le taux de récidive est de 10 %.

On peut l’effectuer par :

1. Réduction par lavement baryté
2. Réduction par insufflation d'air : Le matériel utilisé comporte un système de pompe d'insufflation couplé à un système de contrôle de la pression intra-colique. Au fur et à mesure que l'insufflation progresse, l'air s'accumule de plus en plus, refoule le boudin dans la direction anti-péristaltique
3. Réduction hydrostatique : L'utilisation de l'eau en lavement sous contrôle échographique a été proposée selon les mêmes techniques permettant d'obtenir des réductions.

Chirurgie

La voie d'abord peut être une incision transversale iliaque droite ou une laparotomie médiane à cheval sur l'ombilic.
Le repérage se fait par inspection et exploration digitale du boudin; désinvagination par expression douce du boudin au travers de la gaine.
Il faut procéder à l’examen soigneux de l'état de l'intestin et du mésentère : si la vitalité ne fait pas de doute ou après revitalisation avec épreuve au sérum chaud les anses intestinales seront réintégrées; si la vitalité est compromise la sanction est la résection-anastomose.
L’appendicectomie de principe se discute au cas par cas.