Intubation trachéale - Définition

Introduction

Intubation d'un mannequin par laryngoscopie simple.

L'intubation trachéale (IT) est un geste d'anesthésie ou de réanimation, fréquemment utilisé en médecine d'urgence, qui consiste à placer dans la trachée à travers l'orifice glottique une sonde dont l’extrémité supérieure émerge par la bouche (intubation oro-trachéale) ou les narines (intubation naso-trachéale).

Elle assure la liberté et l'étanchéité des voies aériennes et permet la ventilation mécanique.

L'intubation est un geste technique effectué selon un protocole bien défini. Elle est réalisée facilement la plupart du temps, mais l'éventualité d'une intubation difficile doit toujours être recherchée en utilisant certains critères prédictifs. En cas d'intubation impossible avec la technique de référence par laryngoscopie, des techniques alternatives existent.

En France, l'intubation trachéale est un acte règlementé et exclusivement effectué par un médecin (urgentiste ou anesthésiste réanimateur) ou un infirmier anesthésiste diplômé d'état.

Un des facteurs déterminants de l'intubation trachéale est la nature de la sédation utilisée. Ainsi de nombreux médicaments réservés auparavant à l'anesthésie-réanimation, comme les analgésiques centraux, les anesthésiques intraveineux et les curares, doivent être maîtrisés.

Histoire

Contrairement à la trachéotomie qui est l'une des plus anciennes interventions chirurgicales et qui possèderait une longue histoire remontant à plusieurs millénaires, l'intubation trachéale existe depuis bien moins longtemps.

Hippocrate (-460 à –377) aurait proposé, en cas de suffocation, d'insérer un petit tuyau dans la gorge du patient pour y insuffler de l'air. Pour certains ce serait la description d'une trachéotomie, pour d'autres, plutôt celle d'une intubation.

On prête au médecin Persan Avicenne (980 à 1037) les premières intubations trachéales en cas de suffocation, à l’aide de canules d’or ou d’argent ( Livre III du Canon).

Vers 1543-1555, André Vésale (1514-1564), alors professeur à Padoue, décrit dans son « Humani Corpores Sanita » la ventilation artificielle en pression positive à thorax ouvert sur un animal à l'aide d'un roseau introduit dans la trachée.

Vers 1878-1880 William MacEwen décrit une anesthésie lors d'une intubation trachéale préventive, avant l'ablation d'une tumeur de la base de langue.

A l'origine, les premières intubations trachéales ont été réalisées lors des épisodes asphyxiques de la diphtérie. Jusqu'à la fin du XIX^e siècle, la seule chance de salut était de réaliser une trachéotomie, alors grevée d'une lourde mortalité. Le pédiatre américain Joseph O'Dwyer (1841-1898) a inventé la méthode d'intubation qui porte son nom et qui a été publiée dans le N. Y. Medical Journal sous le titre "Intubation of the Larynx".

Franz Kuhn (1866-1929), un chirurgien allemand, est le premier à utiliser régulièrement l'intubation trachéale lors des anesthésies vers 1900, mais cette pratique ne sera appliquée en routine hospitalière que bien plus tard, vers 1945.

Matériel

Laryngoscope, 2 lames de Mac Intosh métalliques, une lame à usage unique, canule de Guedel, pince de Magill, ruban adhésif, seringue, mandrin d'intubation.

• Le matériel de base de réanimation comprend au minimum une source d'oxygène et de quoi l'administrer au patient (insufflateur, masques faciaux de différentes taille, raccords et filtres anti-bactérien adéquats) ainsi qu'une source d'aspiration opérationnelle.
• Le matériel de laryngoscopie le plus courant est un laryngoscope, composé d'un manche, d'une lame courbe (type Mac Intosh) ou droite (type Miller) et d'une source d'éclairage intégrée à la lame. Les lames existent en différentes tailles. De nombreuses variantes ont été développées, lames munies d'un optique, lames articulées, lames inversées pour gauchers, lames à usage unique etc.
• Les sondes d'intubation sont des tubes de section circulaires, terminées en biseau, ayant un rayon de courbure de 12 à 16 cm. Leur diamètre interne va de 2,5 à 9 mm et leur longueur de 14 à 36 cm. Actuellement elles sont pratiquement toutes à usage unique, le plus souvent en chlorure de polyvinyle. Elles sont le plus souvent munies d'un ballonnet permettant l'étanchéité trachéale. Diverses formes permettent leur insertion par voie orale, nasale ou par un orifice de trachéotomie, elles peuvent être renforcées d'un ressort antiplicature ou encore être adaptées à certaines procédures comme la ventilation unipulmonaire (type Carlens ou White).
• Une seringue de 10 ml pour gonfler le ballonnet, du matériel de fixation (ruban adhésif médical ou lien), un stéthoscope pour vérifier le bon positionnement de la sonde sont nécessaires.
• Peuvent être également utilisées des canules oropharyngées (canule de Guedel), divers types de mandrins, une pince de Magill qui permet de saisir l'extrémité de la sonde endotrachéale et de la guider vers l'orifice trachéal, un vaporisateur d'anesthésique local, des gels ou aérosols lubrifiants. Il est recommandé de vérifier la pression à l'intérieur du ballonnet à l'aide d'un manomètre.
• Capnographe, ou détecteur de CO₂ à usage unique pour confirmer le positionnement de la sonde. (Constitue maintenant un standard de pratique)

Maintenance et hygiène du matériel

Le matériel réutilisable (notamment laryngoscope et lames) doit être vérifié avant chaque utilisation selon une procédure standardisée.

Le matériel doit être désinfecté conformément aux textes réglementaires (circulaires DGS/DH n°645 du 29 décembre 2000 et n°DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001) et doit inclure une traçabilité de la procédure elle-même ainsi que le suivi des dispositifs ainsi traités (décret du 5 décembre 2001). En raison des contraintes techniques, notamment pour la prévention des infections à prion, on tend à utiliser de plus en plus des lames de laryngoscope à usage unique.

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