Insuffisance cardiaque - Définition

Diagnostic

Signes fonctionnels

Dans l'insuffisance ventriculaire gauche, on peut noter un essoufflement (dyspnée), une toux, des signes périphériques de bas débit cardiaque (asthénie, syndrome confusionnel, ralentissement psychomoteur, douleurs abdominales, nausées, vomissements, oligurie), une hémoptysie.

Dans l'insuffisance ventriculaire droite, on peut noter une asthénie, des douleurs hépatiques (hépatalgie) survenant à l'effort ou permanentes, voire des hépatalgies paroxystiques (tableau clinique proche de la colique hépatique).

Signes cliniques

Dans l'insuffisance ventriculaire gauche, l'examen clinique peut retrouver une tachycardie. Les autres signes sont inconstants : à l'auscultation cardiaque peut exister un souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle, à l'auscultation pulmonaire, des râles crépitants, un épanchement pleural. Enfin des signes de la maladie cardiaque en cause peuvent être retrouvés.

Dans l'insuffisance ventriculaire droite, l'examen clinique retrouve également une tachycardie, et de manière insconstante, à l'auscultation cardiaque, un souffle d'insuffisance tricuspide fonctionnelle, un éclat du B2 (deuxième bruit cardiaque), une augmentation du volume du foie (hépatomégalie), un reflux hépato-jugulaire, des veines jugulaires trop apparentes en position assise (turgescence jugulaire), des œdèmes des membres inférieurs, parfois de l'ascite. Des signes de la maladie cardiaque en cause doivent être recherchées.

Examens complémentaires

Biologie

On peut doser le BNP ou le NT-proBNP, leur augmentation donnant des renseignements équivalents.

Son taux est augmenté de manière importante et spécifique en cas d'insuffisance cardiaque systolique aiguë. Cette augmentation est moins constante en cas d'insuffisance cardiaque chronique ou si elle est de type diastolique. Elle est corrélée à la pression de remplissage du ventricule gauche. Sa mesure permet donc un débrouillage rapide des causes d'essoufflements aux urgences, un taux normal rendant très improbable une cause cardiaque. En cas d'insuffisance cardiaque chronique, un taux élevé pourrait signifier un risque plus important de complications.

L'élévation du taux de troponine peut orienter vers un problème au niveau des artères coronaires. Elle a un intérêt pour évaluer le pronostic lors d'une poussée d'insuffisance cardiaque, une augmentation du taux de celle-ci étant plutôt péjorative.

Électrocardiogramme

Un électrocardiogramme est systématiquement réalisé à la recherche de signes en rapport avec la cardiopathie responsable. Il pourra mettre en évidence une tachycardie sinusale, et de manière inconstante, des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche ou droite, des troubles de la conduction ou du rythme (flutter, fibrillation auriculaire, extrasystoles ventriculaires).

Radiographie standard

Une radiographie pulmonaire peut mettre en évidence, suivant le degré d'insuffisance cardiaque :

• dans l'insuffisance ventriculaire gauche : une augmentation de taille de la silhouette cardiaque (cardiomégalie), une redistribution vasculaire aux sommets pulmonaires (stade précoce), de fines travées horizontales (lignes de Kerley B) traduisant la stase lymphatique, un épanchement pleural.
• dans l'insuffisance ventriculaire droite : la silhouette cardiaque peut être de taille normale, une augmentation de volume des cavités cardiaques droites et/ou gauches (fonction de la maladie cardiaque responsable).

Echographie cardiaque

La réalisation d'une échographie cardiaque est indispensable. Elle permet de renseigner sur la maladie cardiaque causale, de confirmer et de quantifier l'insuffisance cardiaque et de rechercher des complications (fuite mitrale, thrombus intra-auriculaire, hypertension artérielle pulmonaire).

En cas de dysfonction systolique, on notera une diminution de la fraction de raccourcissement (Différence entre le diamètre ventriculaire en diastole et le diamètre en systole, rapporté au diamètre en diastole), une diminution de la fraction d'éjection (différence entre le volume ventriculaire télédiastolique et le volume télésystolique, rapporté au volume ventriculaire télédiastolique). Le ventricule gauche apparaît, en règle, dilaté et avec une contractilité diminuée (hypokinésie).

En cas de dysfonction diastolique, on notera l'absence de dilatation du ventricule gauche, une augmentation de l'épaisseur de sa paroi, d'où une augmentation des pressions entraînant une dilatation de l'oreillette gauche.

Autres

La mesure de l'impédance thoracique varie avec le contenu en liquide : elle chute si cette dernière augmente, en cas de congestion pulmonaire par exemple. En pratique, cette impédance peut être mesurée et surveillée en continue, soit par une ou plusieurs électrodes externes (sur la peau) soit par une électrode interne, reliée à certains types de stimulateur cardiaque (pacemaker). Une variation de sa valeur pourrait être prédictif d'une décompensation à court terme.

Critères de Framingham pour le diagnostic d'insuffisance cardiaque

L'intérêt est surtout historique, ces critères étant établis dans les années 1970, époque où l'on ne disposait pas des moyens d'investigation actuels. Le diagnostic était posé si deux critères majeurs ou un critère majeur et deux critères mineurs sont présents.

• Critères majeurs
  • dyspnée paroxystique nocturne ou orthopnée,
  • distension veineuse,
  • cardiomégalie,
  • râles crépitants,
  • œdème pulmonaire,
  • galop (B3),
  • augmentation de la pression veineuse centrale,
  • reflux hépato-jugulaire.

• Critères mineurs
  • œdème bilatéral des chevilles,
  • toux nocturne,
  • dyspnée d'effort,
  • épanchement pleural,
  • hépatomégalie,
  • tachycardie (supérieure à 120 battements par minute),
  • capacité vitale réduite de 30%.

• Autres critères
  • perte de poids supérieure à 4,5Kg en cinq jours en réponse à un traitement de l'insuffisance cardiaque.