Hypertrophie bénigne de la prostate - Définition

Introduction

L'hypertrophie bénigne de la prostate ou hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) ou plus communément appelé adénome prostatique est l'augmentation de la taille de la prostate chez des hommes d'âge moyen ou plus.

En cas d'hypertrophie bénigne de la prostate, la prostate devient plus grande et exerce plus de pression sur l'urètre et la vessie, interférant ainsi avec l'écoulement normal de l'urine.

Symptômes

Ce sont essentiellement des troubles mictionnels, avec augmentation de la fréquence des mictions de petit volume (pollakiurie), une diminution de la force du jet, voire une intermittence de ce dernier.

L'HBP est tellement fréquente et les symptômes tellement banals et bien connus, que le patient fait souvent lui-même le diagnostic et vient consulter pour "la prostate" dès qu'il présente des troubles urinaires.

Épidémiologie

En France, l'adénome de la prostate touche 80% des hommes de plus de 55 ans, 10 % auront recours à une opération. Après 60 ans, 43% des hommes se disent gênés par les symptômes liés à l'hypertrophie bénigne de la prostate.

L'hypertrophie de la prostate serait plus fréquent en cas d'obésité.

Diagnostic

L'interrogatoire recherche, outre les signes urinaires, des circonstances aggravantes comme la prescriptions de certains médicaments avec effet atropinique. La gêne peut être quantifiée à l'aide d'un questionnaire utilisé essentiellement aux États-Unis.

L'examen clinique recherche un globe vésical, tuméfaction de la partie basse de l'abdomen pouvant correspondre à une vessie distendue du fait de l'obstacle prostatique.

Le toucher rectal (palpation de la prostate à travers le rectum) permet d'en apprécier la taille et de détecter une irrégularité qui peut être le premier signe d'un cancer.

Un taux sanguin élevé de PSA (antigène prostatique spécifique) est corrélé à la taille de la prostate et permet de dépister un cancer de la prostate s'il est très augmenté.

Si besoin, une sonde à ultrasons permet de quantifier le volume vésical résiduel, ce qui permet d'apprécier le retentissement de l'hypertrophie prostatique.

L'exploration urodynamique analyse les pressions et le débit de la miction. Cet examen permet d'évaluer précisément l'effet d'un traitement mais est rarement indispensable en pratique courante.

En fonction de la gêne et du traitement envisagé, l'exploration peut être complétée par une échographie de la prostate par introduction d'une sonde dans le rectum du patient, par une uréthrocystoscopie (introduction d'un endoscope souple dans l'urètre jusqu'à la vessie), permettant de visualiser l'empreinte de la prostate

Traitement

Si le patient est asymptomatique (ne se plaint de rien) et sans complication, une surveillance suffit. De même, de simples conseils permettent d'améliorer parfois les signes fonctionnels : diminuer les boissons le soir avant de se coucher, aller uriner avant de dormir ou avant un long voyage...

Traitement médical

L'utilisation de médicaments à base de plantes (Serenoa repens, Prunier d'Afrique) a une efficacité modeste sur les signes urinaires

Les alpha 1 bloquants diminuent le tonus du muscle lisse de la vessie et de l'urètre :

• Tamsulosine ;
• Alfuzosine ;
• Térazosine.

Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase permettent de diminuer le volume de la prostate :

• Finastéride ;
• Dutastéride.

Les anticholinergiques permettent de diminuer le tonus du détrusor (muscle de la vessie). Ils sont plus efficaces dans certains symptômes, dits de vessie hyper-active (mictions impérieuses et fréquentes). Ils ne doivent théoriquement pas être utilisés si les symptômes sont en rapport avec une obstruction importante.

La combinaison de plusieurs médicaments de mécanisme d'action différents ne semble pas apporter un gain significatif.

Traitement chirurgical

Il s'agit essentiellement de la résection trans-urétrale : tout ou partie de la prostate est retirée par une sonde introduite dans l'urètre du patient munie d'une anse diathermique permettant la section des tissus à l'aide de la chaleur produite. Cette ablation peut être faite aussi par d'autres techniques (laser, micro-ondes, électrovaporisation...), avec une durée d'hospitalisation plus courte et avec moins de complications hémorragiques mais dont l'efficacité n'a pas été prouvée comme supérieure à la technique habituelle.

Ces techniques permettent une amélioration significative du patient au prix d'un risque d'hémorragies.

L'éjaculation rétrograde (dans la vessie et non pas vers l'extérieur) est également une complication classique de ces interventions, même si elle est un peu moins fréquente avec les techniques récentes.

Traitement instrumental

Le traitement par radiofréquences consiste à entraîner une nécrose tissulaire sous anesthésie locale au travers de l'urètre au cours d'un intervention durant environ 30 minutes et pouvant être réalisée sous anesthésie locale. Il peut représenter une alternative au traitement médical pour les patients insuffisamment améliorés mais non désireux d'un geste désobstructif chirurgical classique, ou ceux ne désirant pas poursuivre un traitement médicamenteux à long terme.