Hypertension artérielle gravidique - Définition

Physiopathologie

L'anomalie initiale menant à l'hypertension artérielle gravidique et ses complications est un trouble précoce de la placentation (anomalie d'invasion des artères spiralées utérines, qui sont de calibre insuffisant et ne perfusent pas correctement le placenta), ceci aboutit à une ischémie placentaire (le placenta ne reçoit pas assez de sang, et donc pas assez d'oxygène et de nutriments).

Conséquences maternelles

En réponse à cette ischémie est produit un excès de facteurs vasoconstricteurs dont l'objectif est de diminuer le calibre des artérioles, et donc d'augmenter la pression de perfusion. L'effet pervers corollaire est une hypertension artérielle. À cette hypertension s'ajoutent des anomalies liées à la libération par le placenta ischémié de substances toxiques, qui altèrent la paroi des vaisseaux. Ceci aboutit à des lésions vasculaires rénales, hépatiques (microangiopathie thrombotique), cérébrales, et des troubles hématologiques (coagulation intravasculaire disséminée, thrombopénie) par action toxique sur les éléments du sang.

Conséquences fœtales

Le fœtus ne reçoit pas assez de nutriments et d'oxygène, ce qui provoque une souffrance fœtale chronique avec retard de croissance intra-utérin dysharmonieux (car tardif, postérieur à la 20^e semaine) : le cerveau est privilégié par la vascularisation aux dépens des viscères et des membres : on a un aspect échographique de « fœtus araignée » (grosse tête et membres grêles). L'ischémie rénale entraîne une diminution de la formation d'urine, et donc un oligoamnios (volume insuffisant du liquide amniotique).

Diagnostic paraclinique

Ces examens sont normaux en dehors d'une complication.

• Examens biologiques : numération formule sanguine, protéinurie des 24 heures, uricémie, bilan hépatique.
• Fibronectine : elle peut être élevée (facteur pronostic d'apparition d'une prééclampsie).
• Échographie et doppler : biométrie et morphologie fœtale, liquide amniotique, examen doppler des artères ombilicales et cérébrales.

Traitement

L'hypertension gravidique se soigne très bien par traitement médical et par beaucoup de repos. Cependant, normaliser la tension artérielle ne diminue pas forcément le risque d'hématome rétro placentaire, ne diminue pas les retards de croissance intra utérine. Le traitement n'a aucune influence sur la morbidité et la mortalité néonatale. La gravité de certaines hypertensions artérielles gravidiques précoces oblige parfois à proposer une interruption médicale de grossesse. Le seul vrai traitement de l'hypertension artérielle gravidique est l'arrêt de la grossesse.

Hypertension artérielle gravidique non compliquée

• Repos au lit, sur le flanc gauche (décubitus latéral gauche) afin d'améliorer la perfusion du placenta en décomprimant la veine cave inférieure,
• arrêt de travail jusqu'à l'accouchement,
• traitement antihypertenseur (alfa methyl dopa, hydralazine et inhibiteurs calciques sont autorisés),
• diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion et régime sans sel sont formellement contre-indiqués (en effet, l'hypertension gravidique s'accompagne d'une hypovolémie relative qu'il ne faut surtout pas aggraver),
• surveillance stricte à domicile par un médecin ou une sage-femme avec examens biologiques, échographiques, doppler régulier et hospitalisation en cas de signe de gravité (apparition d'une protéinurie en particulier).

Complications

Prééclampsie légère

• Associe à une hypertension artérielle gravidique une protéinurie, supérieure à 300 mg/j ou supérieure, à 2 croix à la bandelette urinaire. Dans certains cas, la protéinurie peut manquer initialement, il est cependant licite de suspecter une prééclampsie devant une HTA de novo associée à l’un ou l’autre des signes suivants :

• Signes de souffrance maternelle

1. œdèmes d’apparition brutale ou rapidement aggravés
2. uricémie supérieure à 350 µmol/L
3. augmentation des transaminases hépatiques au-delà des normes du laboratoire
4. plaquettes inférieures à 150 000/mm∏
5. Hémolyse avec élévation des LDH et diminution de l'haptoglobine, présence de schyzocytes, de réticulocytes,

• Recherche de signes de souffrance fœtale en évaluant le bien être fœtal

1. Diminution des mouvements actifs fœtaux
2. retard de croissance intra-utérin (RCIU).
3. Oligoamnios
4. Anomalies du doppler ombilical

Prééclampsie sévère

• Se définit soit par une hypertension grave (pression artérielle systolique supérieure ou égale à 160 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 110 mm Hg), soit une hypertension artérielle gravidique avec un ou plusieurs des signes suivants :

1. douleurs épigastriques, nausées, vomissements,
2. céphalées persistantes, hyper réflectivité ostéo-tendineuse, troubles visuels,
3. protéinurie supérieure à 3,5 g/j,
4. créatininémie supérieure à 100 µmol/L,
5. oligurie avec diurèse inférieure à 20 mL/H,
6. hémolyse,
7. transaminases hépatiques supérieures à trois fois la norme du laboratoire,
8. thrombopénie inférieure à 100 000/mm∏.

Éclampsie

Complication gravissime, elle survient dans environ 1 % des pré-éclampsies. Elle doit être redoutée devant certains symptômes qui doivent être particulièrement surveillés : céphalées en casque, douleurs abdominales intenses, nausées et vomissements, acouphènes et phosphènes, majoration des œdèmes.

Elle se manifeste par des crises convulsives généralisées, tonico-cloniques, suivi d'un coma post-critique. Le risque maternel est la survenue d'un état de mal épileptique, d'hémorragie cérébrale, d'infarctus cérébral, d'insuffisance respiratoire. La mortalité fœtale est très élevée (50 à 80 %).

Le traitement est une urgence absolue : libération des voies aériennes supérieures, traitement antiépileptique (par benzodiazépines), puis extraction fœtale par césarienne dès la fin de la crise.

La crise d'éclampsie peut se produire dans les 48 heures suivant l'accouchement.

Hématome rétro-placentaire

Voir l'article détaillé : hématome rétro-placentaire.

Syndrome HELLP

C'est un syndrome grave, de définition purement biologique :

• hémolyse, avec hausse des LDH, présence de schyzocytes, baisse de l'haptoglobine,
• cytolyse hépatique avec hausse des transaminases,
• thrombopénie inférieure à 100 000 plaquettes par mm³ de sang.

Ce syndrome témoigne de micro-angiopathie thrombotique et peut se compliquer d'hématome sous-capsulaire du foie, de rupture du foie. Le traitement est ici aussi l'extraction fœtale urgente.

Autres complications maternelles

• Hémorragie cérébrale
• Œdème aiguë du poumon
• Insuffisance rénale aiguë
• Rupture hépatique

sont responsables des décès maternels.

Complications fœtales

• Mort fœtale in utero
• Retard de croissance dysharmonieux
• Souffrance fœtale aiguë (en particulier en cas d'hématome rétro-placentaire et d'éclampsie)
• Prématurité (liée à l'obligation de césarienne urgente provoquée par les complications. De par les causes profondes de l'hypertension artérielle gravidique (anomalies du placenta), le seul vrai traitement est l'accouchement.)