Hémoglobinurie paroxystique nocturne - Définition

Traitement des symptômes

La rareté de cette maladie rend difficilement évaluable les bénéfices des thérapeutiques utilisées. Certains grands traits se dégagent tout de même.

• En cas d'anémie sévère et/ou mal tolérée, les concentrés globulaires demeurent indispensables.

• Hormis les transfusions, certains patients peuvent bénéficier de supplémentation en fer car la perte urinaire journalière 20mg de fer sous forme d'hémosidérine. Mais la prise de fer peut provoquer des douleurs abdominales.

• Il est également d'usage de supplémenter en acide folique (vitamines B9)tous les patients présentant une anémie hémolytique chronique du fait de l'hyper production médullaire compensatrice.

• Les facteurs de croissance
  • le GCSF peut être prescrit dans les formes aplasiques, on observe des résultats mitigés.
  • Certaines équipes médicales ont essayé l'érythropoïétine (EPO) qui peut aider à limiter les transfusions.

• Les immunosuppresseurs sont potentiellement utiles.
  • En effet la ciclosporine
  • et le sérum anti-lymphocytaire ont été employés avec succès dans certaines formes très pancytopéniques (numéation formule sanguine basse).

• Les androgènes semblent avoir une certaine efficacité bien que leur mécanisme d'action ne soit pas très bien connu.

• Les corticoides aussi sont parfois efficaces.Ils auraient un intérêt dans les formes hémolytiques mais n'auraient pas d'effet sur l'hémotopoïése. Un traitement de 6 semaines inefficace doit être interrompu.

• L'utilisation d'anti coagulants est prônée en cas de précédent de thrombose.

• En cas de douleurs abdominales, maux de tête provoqués par les crises hémolytiques, sont prescrits des antalgiques plus ou moins puissants.

Certains patients se plaignent également de spasmes oesophagiens, cette physiopathie reste encore mal connue mais il semble que la présence l'hémoglobine libérée dans le sang réduise les concentrations efficaces locales d'acide nitrique connu pour relaxer les fibres musculaires lisses. En cas de nausées souvent est préconisé le primpéran et autres anti nauséeux.

• Les infections sont souvent récurrentes (sphère ORL et pulmonaire) et traitées par antibiotiques.

• La greffe de moelle osseuse reste la seule thérapeutique curative mais elle est grevée d'une lourde mortalité et surtout réalisée à partir de donneur de la fratrie le plus souvent.

• Récemment, l'Eculizumab, anticorps monoclonal se liant à la molécule du complément C5, a montré son efficacité en diminuant l'hémolyse, le risque de thrombose et en améliorant la qualité de vie. Il est commercialisé par le laboratoire Alexion sous le nom de Soliris. C'est le médicament le plus cher au monde : 34125 dollars par mois de traitement.

Bilan biologique

• En premier lieu, c'est l'hémogramme qui pose le diagnostic d'anémie macrocytaire.
• On fera aussi un comptage des réticulocytes (comme pour toute anémie).

• Ensuite, il faut prouver que l'anémie est bien de cause hémolytique, en dosant dans le sang :
  • la bilirubine totale et la bilirubine libre,
  • la LDH,
  • l'haptoglobine,
  • éventuellement l'hémoglobine.
  • De plus, il faut réaliser un frottis sanguin par prélèvement au doigt pour affirmer de façon sûre l'hémolyse.

• Ensuite, il faut éliminer les causes d'anémie hémolytique autres que HPN :
  • parasitoses par des tests sérologiques et un frottis sur couche mince ou goutte épaisse
  • bactériémies (Clostridium perfringens) par des hémocultures
  • hypersplénisme par analyse de la durée de vie des globules rouges au technétium 99m
  • cause auto-immune par test de Coombs direct
  • cause mécanique
  • hémoglobinopathie par électrophorèse de l'hémoglobine
  • enzymopathie par dosage de la G6PD et de la pyruvate kinase
  • cytosquelettopathie par analyse de la déformabilité des hématies
  • myélodysplasies par ponction-biopsie de la moelle osseuse

• Enfin, si toutes ces causes sont éliminées, on recherchera une HPN par des tests de résistance à l'hémolyse : test au saccharose, test en milieu acide, test au chlorure de sodium.

Mais aujourd'hui, ces tests ne sont presque plus pratiqués. Ils sont remplacés par l'analyse moléculaire par cytométrie en flux de CD55 et de CD59.