Il faut d'abord souligner que l'accompagnement de la personne en situation de handicap n'a rien de systématique. La plupart des personnes handicapées sont autonomes, mais certaines d'entre elles ne peuvent vivre décemment sans l'aide d'un tiers.
De manière générale, la personne handicapée tend de plus en plus à être l'organisateur de son accompagnement. À l'avenir elle devrait de plus en plus être l'employeur de ses accompagnateurs (appelés plus fréquemment auxiliaire de vie). En France, le Conseil Général attribue une allocation mensuelle pour cela sur décision de la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) qui siège à la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH).
Cette vision s'oppose à celle d'une grande dépendance vis-à-vis de l'extérieur, dont l'archétype a longtemps été la "prise en charge" en établissement spécialisé. Ce mouvement rejoint celui de désinstitutionnalisation.
Il s'agit d'aller maintenant vers des prestations personnalisées.
Ceci de 2 manières qui ne sont pas incompatibles : le maintien à domicile et le séjour ou la domiciliation en établissement adapté.
Il s'agit de créer des services divers permettant à la personne handicapée de vivre en milieu ordinaire malgré son handicap.
Il convient tout d'abord d'insister sur le rôle essentiel joué par le corps médical et paramédical, libéral ou hospitalier. Pour certains handicaps, cet accompagnement peut suffire.
Pour les enfants très jeunes, il s'agira d'abord d'un soutien apporté par la protection maternelle et infantile (PMI) et les centre d'action médico-sociale précoce|centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP).
Pour les enfants, cette mission est partagée avec l'Éducation nationale (classe d'intégration scolaire (CLIS), unité pédagogique d'intégration (UPI), institut médico-éducatif (IME), institut médico-professionnel (IMPro), service d'éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD)), et, dans certains cas, avec les services de pédopsychiatrie (Centre médico-psychologique (CMP), centre médico-psycho-pédagogique (CMPP), …)
Pour les adultes, d'autres services existent, comme les services pour la vie autonome (site pour la vie autonome (SVA)) (désormais le plus souvent intégrés dans la Maison départementale des personnes handicapées), les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), service d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD), service polyvalent d'aide et de soins à domicile (SPASAD), service d'accompagnement médico-social pour adulte handicapé (SAMSAH)… Il faut aussi noter la réponse importante que peut constituer l'accueil familial.
C'est la solution plus classique des établissements sociaux et médico-sociaux. Ces établissements participent au service public de l'action sociale et médico-sociale (Olivier POINSOT, "Les institutions privées et le service public de l'action sociale et médico-sociale", Revue Générale des Collectivités territoriales no 37, nov.-décembre 2005, p. 415-431 ; Olivier POINSOT, "L'action sociale et médico-sociale, un service public industriel et commercial ?", La Semaine Juridique éd. À 2005, no 1358) et contribuent à la mise en œuvre de la politique de santé publique définie par la loi no 2004-806 du 9 août 2004.
Certaines de ces structures ont parfois mauvaise presse.
D'abord parce que la "découverte" régulière de maltraitance jette l'opprobre sur ces "institutions".
Ensuite parce le mode de vie collectif qui y est imposé de facto heurte l'aspiration contemporaine à l'individualisme. Il rappelle des institutions caricatures comme le pensionnat ou l'asile (au sens péjoratif). Il faut ajouter que dans ce cadre, la personne handicapée se trouve fréquenter beaucoup plus d'autres personnes handicapées que la moyenne de la population, ce qui n'est pas indifférent dans le cadre du retard mental ou psychique notamment.
Enfin, la personne handicapée y est confrontée à une équipe de professionnels "sachant", qui peuvent parfois plus écouter leur avis d'experts que celui de la personne (qu'on appelle aujourd'hui le plus souvent "résidant" ou "jeune" quand cela est justifié). Dans ce cadre, elle n'est pas toujours en mesure d'être à proprement parler l'organisatrice de son accompagnement.
Ajoutons que ces structures coûtent cher (couramment plus de 100 € par jour et par personne accueillie).
La loi no 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale a institué toute une batterie de réformes susceptibles d'améliorer le fonctionnement de ces institutions : projet d'établissement, conseil de la vie sociale, contrat de séjour, charte des droits et libertés de la personne accueillie, autoévaluation, évaluation externe, livret d'accueil.
De plus des programmes systématiques d'inspection sont actuellement mis en œuvre par les D.T.A.R.S. (Délégation Territoriale des Agences Régionales de Santé, ex D.D.A.S.S.))
Ces établissements ne sont pas pour autant en perte de vitesse, car des places nouvelles sont programmées. En revanche ils doivent évoluer sur les prestations qu'ils offrent. Il leur faut adopter une approche client et mettre en place une démarche qualité. Il leur appartient également de mettre en place des solutions souples d'accueil temporaire ou de journée.
Ces exigences à tendance consumériste et entrepreneuriale choquent a priori un nombre important des travailleurs qui y exercent ; elles conditionnent pourtant l'avenir de ces établissements.
La plupart de ceux-ci sont associatifs à but non lucratif. Beaucoup sont gérés par des associations de parents. Certains sont gérés par des mutuelles. Il existe également un réseau d'établissements publics - parfois gérés par des Centres Hospitaliers.
Certaines structures sont tournées vers le travail adapté : il s'agit des Établissements et Services d'Aide par le Travail (ESAT), (ex CAT Centre d'Aide par le Travail). Il s'agit de structures médico-sociales qui font la balance entre les exigences de la production et les capacités des travailleurs, qui sont tous des personnes handicapées.
Aux ESAT sont souvent adossés des Foyers d'hébergement, qui sont des structures d'hébergement offrant en sus un accompagnement psycho-éducatif aux résidents.
Lorsque les personnes ne sont pas aptes à travailler, elles peuvent être accueillies dans un Foyer de Vie (parfois appelé Foyer occupationnel).
Les personnes souffrant de handicaps plus graves peuvent être accueillies en Maison d'accueil spécialisée, en théorie construite pour accueillir les personnes polyhandicapées. Les établissements pour enfants polyhandicapés sont également en recherche, pour les plus dynamiques, d'approches éducatives spécialisées favorisant le développement et l'autonomisation, telles que les salles Snoezelen, ou l'éducation conductive.
Le Foyer d'accueil médicalisé est une structure assez analogue à la Maison d'accueil spécialisée, mais dont le rôle est moins cadré et le financement plus complexe.
Pour terminer, il faut signaler qu'une bonne compréhension politique des différences entre établissements nécessite la connaissance du financement des établissements sociaux et médico-sociaux.