Grossesse extra-utérine - Définition
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Introduction
La grossesse extra-utérine est une grossesse se développant hors de l'utérus. La très grande majorité des grossesses extra-utérines sont des grossesses dans la trompe de Fallope ou grossesses tubaires. La grossesse extra-utérine est une urgence chirurgicale dans sa forme rompue. Son diagnostic est de plus en plus précoce permettant d'éviter sa rupture et la mise en jeu du pronostic vital et permettant un traitement non chirurgical sous certaines conditions strictes.
On parle également de grossesse ectopique.
C'est une urgence chirurgicale pouvant compromettre le pronostic vital de la mère ou sa fertilité ultérieure.
Chez les femmes sans contraception, les deux principaux facteurs de risque sont d’une part les antécédents d'infection génitale ou de chirurgie tubaire et d’autre part le tabac.
Les dosages hormonaux, l’échographie et la cœlioscopie ont modifié la prise en charge de la pathologie.
Généralités
Il s'agit de la première cause de mortalité du premier trimestre de la grossesse aux États-Unis. Son incidence a été multipliée par 6 entre 1970 et 1989 mais tend à se stabiliser par la suite. Elle concerne une grossesse sur soixante.
Diagnostic positif
Clinique
Le tableau typique est celui d'un hématocèle non compliquée : douleurs à type de coliques, latéralisées, accompagnées de malaises, métrorragies (saignement génital) noirâtres ou sépia après une période d'aménorrhée.
L’interrogatoire complète l’examen et recherche des antécédents gynéco-obstétriques, chirurgicaux et médicaux
L'examen montre l'absence de choc ou de tachycardie. Il existe une douleur provoquée à la palpation du ventre, avec parfois une défense (sous forme de contracture à la palpation) sous-ombilicale.
Les touchers pelviens notent un utérus moins gros que ne le voudrait l’âge gestationnel et peut percevoir une masse latéro-utérine douloureuse avec une douleur dans le cul-de-sac de Douglas (entre rectum et vagin).
Biologie
La NFS peut montrer une anémie, une augmentation du taux des leucocytes, non spécifique.
L'élévation du taux des β-HCG plasmatiques permet d'affirmer la grossesse si il est supérieur à 10 UI/l. Il peut être plus bas que ne le voudrait l’âge supposé de la grossesse.
Le bilan est complété par un ionogramme sanguin, une hémostase, la détermination du groupe sanguin, à visée pré-opératoire.
Imagerie
L'échographie par sonde abdominale permet de visualiser une masse hétérogène latéro-utérine, constitué par le sac gestationnel en dehors de la cavité utérine. L'utérus est vide mais ses parois épaissies. Un épanchement au niveau du cul-de sac de Douglas peut être mis en évidence.
Des β-HCG supérieurs à 4000 UI/l sans visualisation sac ovulaire intra-utérin signent pratiquement la grossesse extra-utérine.
L'examen échographique peut être complété par l'utilisation d'une sonde endovaginale, permettant de mieux visualiser trompes, ovaires et contenu utérin.
La cœlioscopie permet de faire le diagnostic de certitude. Elle ne doit pas être faite trop précocement car on risque alors de méconnaître la grossesse extra-utérine. Elle visualise une dilatation olivaire bleutée de la trompe, correspondant à un hématosalpynx (saignement dans la trompe) et permet de mettre en évidence l’hémopéritoine. Elle précise le siège de la grossesse.
