Grippe - Définition

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Caractère saisonnier

La grippe est nettement plus fréquente et épidémique en hiver, sauf en zone équatoriale et lors de certaines pandémies. Ce phénomène est mal compris. On y a vu plusieurs explications :

  • diminution du taux d'UV en hiver, permettant une survie plus durable du virus dans l'environnement ;
  • en période froide, rester plus souvent à l'intérieur, où l'atmosphère confinée et immobile maintient les micro-gouttelettes porteuses de virus, favorise leur transmission ; revue sérieuse il y a quelques années
  • synergie possible avec diverses infections bactériennes favorisées à cette saison ;
  • lien avec le phénomène de migration des oiseaux (on sait que certains oiseaux dont les canards peuvent être porteurs sains et tous les oiseaux sont vecteurs potentiels de grippe, et ils peuvent au retour de migration apporter des virus qui ont suffisamment muté les mois précédents pour être à l'origine d'une souche épidémique), mais les migrations sont pour partie plus précoces que les dates d'apparition de la grippe.
  • caractéristiques virales ; des expériences d’élevage et transmission du virus chez des cochons d’Inde élevés en environnement contrôlé montrent que 2 facteurs semblent déterminants :
    • la température ; l’air froid (5 °C) semble favoriser la transmission virale, qui est freinée à 20 °C et presque nulle à 30 °C. Le froid pourrait favoriser le virus en rendant le dégagement des voies respiratoires plus difficile (mucus plus épais et plus abondant).
    • l’hygrométrie ; un air sec (20 % à 35 % d’humidité relative) favorise également la contagion par l’air.

Dans un air sec et froid, le virus grippal serait donc plus stable et plus durablement infectieux. Une température de plus de 20 °C associée à une humidité relative de plus de 50 % semble défavoriser la contagion (hors contact physique direct). Néanmoins, des foyers infectieux importants sont constatés en zone tropicale et équatoriale, chez la volaille et chez l'homme.

Confirmant ces résultats, mais leur donnant une autre explication, une étude du National Institute of Health américain, publié dans Nature Chemical Biology début 2008, indique que « le virus de la grippe est enveloppé d’une couche de molécules grasses qui durcit et le protège quand les températures baissent. Cette enveloppe, constituée de cholestérol, fond une fois que le virus a pénétré dans l’appareil respiratoire de sa victime, il peut alors infecter une cellule et se reproduire. Lorsqu’il fait trop chaud la couche protectrice ne résiste pas et le virus meurt, à moins d’être à l’intérieur d’un organisme, ce qui explique sa propension à sévir en hiver. [...] Résultat : une température de 5 °C et un degré d’humidité de 20 % sont parfaits pour que les hamsters malades contaminent les autres. À 30 °C les chercheurs n’ont observé aucune transmission virale. »

Diagnostic

Diagnostic clinique

La période d'incubation est courte (1-2 jours). La maladie débute brutalement par une fièvre supérieure à 38,5 °C avec frissons, des céphalées, une sensation de malaise général (asthénie), de l'anorexie, avec des douleurs diffuses en particulier des muscles (myalgies) et des articulations (arthralgies). À ce tableau s'ajoutent des signes d'atteinte respiratoire (congestion nasale, rhinorrhée, toux sèche), de l'odynophagie, de la dysphonie. La fièvre dure 2 à 4 jours, la guérison est rapide mais l'asthénie et la toux peuvent persister jusqu'à deux semaines.

Il est courant d'observer un 'V' Grippal. Après l'incubation, il y a une forte fièvre (39-40°), puis une chute de la température avant une remontée, D'où le terme de fièvre en 'V'.

Bien que les nausées et les vomissements puissent être rencontrés dans la grippe, surtout chez les enfants, ils sont plus souvent l'expression d'une gastroentérite virale dont l'épidémiologie est également hivernale.

Les risques de complication sont à prendre plus particulièrement en compte chez les sujets d'âges extrêmes (nouveau-né, nourrisson, enfant de moins de cinq ans), les femmes enceintes et ceux présentant des comorbidités (immnunodépression, diabète, atteinte cardiaque, atteinte respiratoire, atteinte rénale chronique).

La grippe est parfois un facteur de décompensation de pathologies sous-jacentes déjà présentes.

Les formes compliquées sont rares mais graves : œdème aigu du poumon dû à une insuffisance cardiaque gauche, myocardite, rhabdomyolyse, méningite lymphocytaire, formes neurologiques. Des complications liées à une surinfection bactérienne sont fréquentes : otite moyenne aiguë, bronchite, pneumonie bactérienne secondaire, sinusite chez l'enfant. Il peut également y voir de la déshydratation (à cause de la fièvre), des complications thrombo-emboliques de décubitus, l'apparition d'une grippe maligne associée à un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), l'apparition du syndrome de Reye en cas de prise d'aspirine ou de salicylés au long cours.

La grippe grave ne doit jamais être méconnue du fait de la possibilité de décès : il faut savoir que la grippe est la seconde cause de mortalité par maladie infectieuse en France, (2 000 à 4 000 décès par an en France, derrière la pneumonie à pneumocoque). Ce tableau clinique particulier associe des signes aspécifiques de grippe avec une insuffisance respiratoire aiguë, et parfois défaillance multi-viscérale. Elle est toujours consécutive à l'infection d'un sujet fragilisé.

Diagnostic virologique

Le tableau clinique du syndrome grippal peut être induit par d'autres virus (paramyxovirus, adénovirus qui produisent des syndromes fébriles douloureux). Le diagnostic de certitude est essentiel pour dater le début d'une épidémie.

Le diagnostic se fait par l'analyse de prélèvements respiratoires : écouvillonnage nasal, aspiration naso-pharyngée. En cas de pneumopathie, notamment chez l'adulte, un liquide de lavage bronchoalvéolaire peut être prélevé.

La détection rapide du virus par une technique immunologique (immunofluorescence indirecte, tests immunophorétiques rapides, ...) est la plus employée, car produisant un résultat en 3 à 4 heures, pour un coût faible, en répondant aux exigences de sensibilité et de spécificité des laboratoires de virologie.

De plus en plus de laboratoires utilisent aussi des techniques de biologie moléculaire : extraction de l'ARN viral du prélèvement, puis RT-PCR en point final ou RT-PCR quantitative. Ces techniques permettent un diagnostic assez rapide (moins de 2 heures pour l'extraction suivie de la RT-PCR quantitative) et fiable, qui a l'avantage aussi de permettre un premier typage. La RT-PCR peut ensuite être complétée par un séquençage du génome viral, dans un but essentiellement épidémiologique. C'est par exemple ce qui est réalisé dans les Centre Nationaux de Référence de la grippe en France.

L'isolement du virus sur culture cellulaire (cellules de reins de chien, MDCK) est exceptionnellement nécessaire. Il est utile pour le suivi épidémiologique annuel de la grippe. En l'absence d'effet cytopathogène du virus, la culture doit être complétée par une réaction d'hémagglutination (HA), d'inhibition d'hémagglutination (IHA) ou d'immunofluorescence (IF).

Prospective :

  • En septembre 2007, une équipe a annoncé disposer d'un analyseur de poche capable de détecter (par puce) le H5N1 dans un échantillon de mucus ou de selles (humain ou aviaire), en moins de 30 min. Selon l'équipe, il est « aussi sensible, 440 % plus rapide et 2 000 à 5 000 % moins coûteux » que les meilleurs tests existants, et pourrait être adapté au SRAS, au VIH, au SIDA, à l'hépatite B. La production commerciale n'en est toutefois pas faite, et l’OMS semble rester prudente en attendant d’en savoir plus. Le système se présente sous la forme d’un appareil compact entièrement automatisé, intégrant l’extraction, l’amplification (RT-PCR) et la détection en temps réel sur biopuces de l’ARN viral. Il permettra la détection sur site du virus de la grippe à partir d’un échantillon clinique ou vétérinaire en identifiant la nature H ou N des souches connues du virus notamment les formes actuelles de la grippe aviaire ou porcine.
  • Un projet européen « PORTFASTFLU » doté de 3,8 millions d’€, dans le cadre du 7e programme cadre de recherche, vise à valider et développe un système de diagnostic rapide (détectant tous les virus grippaux dont H5N1 HP et H1N1 HP en moins d'une heure) pour améliorer la veille et l’alerte épidémiogique à la grippe, y compris dans les pays pauvres.
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