Goutte (maladie) - Définition

Traitement

Il y a trois vecteurs de traitement pour la goutte :

• soulager la douleur des crises de goutte,
• réduire le taux d'acide urique dans le sang (emploi d'un hypouricémiant),
• prévenir la récidive des crises de goutte sous traitement hypouricémiant.

Traitement de la crise fluxionnaire

La plupart du temps, c'est le soulagement de la douleur qui est le traitement principal. On utilise alors des anti-inflammatoires non stéroïdien (AINS, comme l'indométhacine, le naproxène), et les antalgiques simples (paracétamol). Appliquer de la glace localement, en protégeant bien la peau avec un linge (10 à 30 minutes 4 fois par jour) raccourcit la durée de la crise et soulage aussi la douleur.

La colchicine est employée fréquemment en France mais beaucoup moins dans les pays anglo-saxons en raison de ses effets secondaires (diarrhée, etc). Toutefois cette différence s'explique par la connaissance imparfaite de sa prescription : elle est aussi efficace qu'un AINS et bien tolérée à condition de : 1/ commencer le traitement le plus tôt possible, dès les premiers symptômes que chaque patient connaît bien (avoir la boite de colchicine sur soi, dans la poche) 2/ prendre d'abord un comprimé d'un mg (en France) ou deux comprimés à 0,6 mg (dans les pays anglo-saxons) que l'on renouvelle une heure plus tard à raison d'un DEMI comprimé à 1 mg (en France) ou un comprimé à 0,6 mg (dans les pays anglo-saxons), soit 1,5-1,8 mg le premier jour [1], à poursuivre les jours suivants à raison d'un ou d'un comprimé et demi pendant 10-15 jours.

D'autres traitements, quoique non vérifiés médicalement, peuvent soulager le patient durant une crise :

• bicarbonate de soude: 1/2 cuillère à thé dans un verre d'eau, toutes les 2-4 heures
• cerises: grâce à ses propriétés anti-oxydantes et sa haute teneur en anthocyanine, un anti-inflammatoire naturel

Traitement de la maladie goutteuse

L'objectif du traitement est de diminuer l'uricémie en dessous de 60 mg/l (360 µmol/l)[2], voire 50 mg/l (300 µmol/l) pour les rhumatologues britanniques. Il fait appel à des mesures non médicamenteuses (régime et modifications diététiques) et médicamenteuses (hypouricémiants).

Il faut veiller à arrêter quand on peut les médicaments qui augmentent l'acide urique comme les diurétiques utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle.

Un amaigrissement est souhaitable ainsi qu'une diminution significative de la prise d'alcool. La principale mesure est de réduire ou d'arrêter l'alcool. En particulier la bière doit absolument être arrêtée car elle contient des purines qui vont être dégradées en acide urique (curieusement la bière SANS ALCOOL expose au même risque d'hyperuricémie). Les alcools forts (cognac, whisky,) doivent aussi être arrêtés. Le vin peut encore être consommé en quantité acceptable (2-3 verres par jour chez l'homme; 1-2 verres par jour chez la femme)[3].

Les boissons sucrées riches en fructose sont aussi un élément à réduire drastiquement en les remplaçant par des boissons allégées. Le fructose que les sodas contiennent expose à une hyperuricémie et à la goutte [4].

Le régime diététique est encouragé avec une nourriture pauvre en purines :

• éviter les abats, les anchois, les consommés, les fruits de mer, les asperges, les épinards, les légumineuses.
• consommer de préférence : cerises, céleri, fraises, bleuets, produits laitiers faible en gras (effet uricosurique, c'est à dire favorisant l'élimination urinaire de l'acide urique), pain (sans farine blanche), thon, saumon. D'une façon globale il faut réduire les apports caloriques.

La prise de vitamine C (500 mg/j pendant 2 mois) diminue l'uricémie et peut-être le risque de survenue de goutte.

Lorsque les crises sont trop fréquentes, lorsqu'il y a des tophus ou lorsque la goutte dégrade le cartilage et l'os, il faut alors réduire le taux d'acide urique dans le sang. Le médicament le plus prescrit est l'allopurinol. Il est bien connu des médecins, est efficace et peu onéreux. Sa tolérance est bonne. Toutefois des éruptions cutanées peuvent survenir. En cas d'allergie, en particulier cutanée, à l'allopurinol, ce médicament doit être immédiatement arrêté et ne JAMAIS être repris : le risque est en effet de développer alors un syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse ou un DRESS très sévère.

En cas d'allergie ou d'intolérance (maux de tête par exemple), ou d'efficacité partielle, d'autres médicaments sont aussi capables de faire baisser l'acide urique en excès en augmentant son élimination par les reins (on parle d'uricosuriques): il s'agit en Europe du probénécide et de la benzbromarone. En France, le premier est disponible en pharmacie d'officine, le second nécessite une autorisation temporaire d'utilisation préparée par un médecin hospitalier. Dans les deux cas ils sont contre-indiqués en cas de calculs rénaux d'acide urique ou de maladie du foie. Ils sont remarquablement efficaces. Leur surveillance est simple : assurer des boissons suffisantes pour diluer les urines et alcaliniser les urines avec de l'eau de Vichy, du jus de citron frais ou des préparations pharmaceutiques ad hoc.

Depuis 2008, un autre hypo-uricémiant, le febuxostat a obtenu son AMM (autorisation de mise sur le marché) en Europe et il est désormais disponible en France depuis quelques mois. Aux USA, il a eu l'agrément de la FDA en Février 2009 et est aussi disponible. Il pourra trouver un intérêt en cas d'insuffisance rénale (contre-indication au probénécide, limitation de la dose journalière d'allopurinol du fait de la fonction rénale) ou d'allergie cutanée à l'allopurinol.

Prévention des crises de goutte sous traitement

La baisse de l'acide urique va faire fondre, en quelque sorte, les amas de cristaux articulaires, les tophi (tophus), et être alors la cause de nouvelles crises de goutte. Ces crises sont prévisibles et on peut les éviter en partie en prenant en même temps que l'allopurinol par exemple, de la colchicine à faible dose (1 mg/j) tous les jours pendant plusieurs mois : au moins 3 mois, au mieux 6 mois, voire plus. Cela permet de réduire le nombre des crises de goutte sans les faire disparaître totalement. Dans le cas du fébuxostat, la durée de la prévention par colchicine est de 6 mois.

Cela doit bien être expliqué, rappelé et compris du patient qui pourrait sinon croire que le traitement hypouricémiant n'est pas efficace. Au contraire, ces accès en début de traitement assurent que les stocks d'urate se réduisent peu à peu. Les accès goutteux vont s'espacer et il faut donc accepter cet inconvénient car, de fait, le traitement venant à bout des stocks d'urates, la goutte va guérir. Les crises vont s'espacer puis disparaître, de même que les tophi. C'est d'ailleurs la seule maladie rhumatologique que les médecins peuvent guérir .

Traitement de l'hyperuricémie majeure

Le traitement hospitalier de l'hyperuricémie majeure (dans le cadre de chimiothérapie) emploie l'uricozyme.