Foramen ovale perméable - Définition

Chez le nouveau-né

Il n'est pas rare que l'on assiste à une réouverture du foramen ovale à l'occasion d'une élévation des pressions régnant dans l'oreillette droite. Celle-ci peut se produire dans diverses circonstances :

• • Physiologiques telles que les pleurs, la colère ou tout simplement les efforts de poussée lorsque le nouveau-né a des selles. Le nouveau-né peut alors présenter un accès de cyanose transitoire lié au passage de sang désaturé de l'oreillette droite vers la circulation systémique. Ces accès sont bénins, transitoires et sans signification pathologique. Peut-être est-ce de là que vient l'expression « piquer une colère noire » ?
  • Pathologiques, les causes étant multiples :
    • présence d'un obstacle entre l'oreillette droite et le ventricule droit : sténose ou atrésie tricuspide;
    • présence d'un obstacle entre le ventricule droit et l'artère pulmonaire : sténose (sévère) ou atrésie pulmonaire;
    • présence d'un obstacle sur la circulation pulmonaire elle-même : hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) reconnaissant elle-même de multiples causes.

Par ailleurs, l'oblitération par la membrane peut être incomplète et chez le nouveau-né, il n'est pas rare que se produise un passage d'une faible quantité de sang de l'oreillette gauche vers l'oreillette droite, habituellement sans aucune traduction et sans conséquence au travers de ce qui est désigné comme un Foramen ovale perméable ou FOP. (Equivalent anglo-saxon : PFO pour patent foramen ovale).

Minime shunt G-D au travers d'un Foramen ovale

Au total :

• chez le nouveau-né normal, trois comportements peuvent être observés en fonction des circonstances :

- la présence d'un shunt gauche-droit minime et sans conséquence, persistant durant quelques jours ou semaines avant la fermeture complète du FO ;
- la réapparition dans certaines circonstances d'un shunt droit-gauche intermittent, responsable d'accès de cyanose transitoires ;
- la disparition d'emblée de tout passage de sang d'une oreillette à l'autre.

• Quand une malformation cardiaque est présente, le FO peut rester ouvert et le siège :

- d'un shunt droit-gauche quand la malformation siège sur le cœur droit ou la circulation pulmonaire, responsable d'une cyanose permanente ;
- d'un shunt gauche-droit significatif quand la malformation siège sur le cœur gauche ou la cloison inter-ventriculaire et élève fortement les pressions dans l'oreillette gauche. On parle alors de foramen ovale forcé.

Intérêt du dépistage

Compte-tenu de sa grande fréquence et de son caractère habituellement asymptomatique, il est hors de question de pratiquer le dépistage systématique d'un Foramen ovale perméable dans la population générale. La nécessité d'un dépistage reste débattue dans deux indications : dans les suites d'un accident vasculaire survenu chez un sujet jeune et chez les plongeurs ou d'une façon plus générale, les personnes exposée au risque d'accident de décompression.

Dans les suites d'un accident vasculaire cérébral

La recherche d'un Foramen ovale perméable apparait légitime dans les suites d'un accident vasculaire cérébral, surtout s'il est survenu chez un sujet jeune et en l'absence de tout autre anomalie pouvant expliquer l'accident. Une relation de causalité sera alors d'autant plus retenue que le Foramen ovale est largement perméable, laissant passer de nombreuses micro-bulles lors de l'échographie de contraste (grade 3).

Plongée sous-marine

Chez les plongeurs, en particulier professionnels, l'intérêt d'un dépistage systématique a été évoqué mais ne semble plus retenu par la plupart des auteurs. Les recommandations actuelles de la Commission médicale et de prévention de la Fédération Française d'études et de sports sous-marins sont les suivantes (citation):
"En prévention d’accident de décompression: Dans l’état actuel des connaissances, il n’est pas justifié de pratiquer cette recherche de shunt D-G sur l’ensemble de la population des plongeurs. La réalisation de cet examen à la demande insistante de l’intéressé est possible. Il s’agit alors d’un acte de médecine préventive actuellement non pris en charge par l’assurance maladie. Le patient doit être informé des risques de l’examen et de ses conséquences."
En cas de survenue d’accident de décompression, cette commission conseille d'explorer "les accidents de décompression neurologiques, qu'ils soient cérébraux, cochléo-vestibulaires, mixtes cérébro-médullaires ou de diagnostic topographique incertain mais présentant ou ayant présenté une symptomatologie objective."

Si la pratique de la plongée (avec bouteille ou scaphandre) n'est pas formellement contre-indiquée chez les personnes présentant un Foramen ovale perméable, il leur est cependant fortement conseillé de respecter certaines précautions. Celles-ci sont détaillées sur le site de la Fédération française d'études et de sports sous-marins (voir "liens).