Extrasystole - Définition

Diagnostic

Clinique

Elles peuvent être asymptomatiques (le patient ne se plaint de rien). Le sujet peut ressentir des palpitations, une sensation de "pause" cardiaque.

La prise de pouls et l'auscultation cardiaque (prolongée) peut retrouver un rythme qui semble irrégulier.

Examens complémentaires

• L'ECG permet de visualiser l'extrasystole. De par son aspect, on peut en déduire sa localisation.
• L'électrocardiogramme d'effort permet d'évaluer l'influence de la stimulation adrénergique sur l'extrasystolie.
• Le holter-rythmique permet de quantifier l'extrasystolie, d'en préciser les caractéristiques et leur répétition.

Extrasystoles ventriculaires (ESV)

En terme diagnostique ce qui importe est de savoir si l'extrasystolie ventriculaire présente ou non des signes de gravité pouvant conduire à une tachycardie ventriculaire, avec alors la nécessité d'introduire un traitement antiarythmique.

ECG

On retrouve un complexe QRS non précédée par (ou sans relation chronologique fixe avec) une onde P. Le complexe QRS est typiquement large (supérieur à 0,12 s.) et déformé par rapport aux complexes QRS de base avec aspect soit de bloc de branche droit s'il s'agit d'une extrasystole ventriculaire naissant du ventricule gauche, soit de bloc de branche gauche s'il s'agit d'une ESV naissant du ventricule droit. La repolarisation est inversée avec une onde T négative.

Eléments pronostiques

• La morphologie (forme) des ESV : lorsque toutes les extrasystoles ont le même aspect, elles sont dites monomorphes. Lorsqu'elles ont des formes différentes, elles sont dites polymorphes (existence de plusieurs foyers ectopiques) : elles sont alors potentiellement plus graves.
• L'intervalle de couplage : le couplage d'une extrasystole par rapport au complexe QRS précédent est dit court lorsque l'ESV survient au sommet de l'onde T précédente (extrasystole précoce ou phénomène R/T).
• Le nombre d'ESV par 24 h,
• Leur rythme :
  • on parle de doublet (2 ESV de suite), de triplet (3 ESV de suite) ; au-delà, on parle de salve d'ESV ou de tachycardie ventriculaire non soutenue.
  • elles peuvent être bigéminées (une ESV après chaque complexe normal), ou trigéminées (1 ESV tous les 2 complexes normaux).

Gravité

Elle est définie essentiellement par :

• l'existence d'une cardiopathie sous-jacente et surtout par l'altération de la fonction systolique quantifiée par la fraction d'éjection.
• la survenue d'une syncope sans autre explication, d'une tachycardie ventriculaire.

Certains critères reposent sur l'aspect des extrasystoles :

• la précocité des ESV (proche de l'onde T),
• l'aspect polymorphe,
• la présence de plusieurs complexes répétitifs (doublets, triplets, salves), surtout si ces formes apparaissent à l'effort.

Le nombre d'extrasystoles, pris isolément, n'est en aucun cas un critère de gravité.

Peuvent donc être considérées comme bénignes les ESV sur cœur sain, monomorphes, de grande amplitude, sans forme répétitive, diminuant ou disparaissant à l'effort.

Doivent être considérées comme potentiellement graves, et justifiant alors un traitement antiarythmique, les ESV très prématurées (ou précoces), répétitives (survenant en doublets, triplets voire salves de tachycardie ventriculaire), polymorphes, avec des QRS très élargis et de faible amplitude, s'aggravant à l'effort, surtout si elles surviennent sur un cœur pathologique.

Le principal risque des ESV est d'induire une arythmie ventriculaire plus sévère qu'il s'agisse d'une tachycardie ventriculaire ou d'une fibrillation ventriculaire avec risque de mort subite. L'extrasystole ventriculaire sera la "gâchette" induisant le démarrage d'une arythmie soutenue.

Traitement

Il a pour objectifs d'éviter la mort subite, et accessoirement, d'améliorer la qualité de vie en diminuant la gêne fonctionnelle.

• Les ESV bénignes et asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement.
• ESV bénignes symptomatiques :
  • règles hygiéno-diététiques (diminution ou suppression des excitants), plus ou moins associées à un traitement sédatif de type anxiolytique,
  • en cas de gêne fonctionnelle importante, utilisation de certains antiarythmiques.
• ESV graves :
  • traitement de la cause lorsque celle-ci est identifiée : cardiopathie sous-jacente, facteur déclenchant ou favorisant (hypokaliémie, arrêt d'un traitement dont on suspecte l'effet arythmogène),
  • traitement médicamenteux : antiarythmiques, bêta-bloquants, amiodarone, inhibiteurs calciques.