Escarre - Définition

Introduction

Une escarre (parfois appelée plaie de lit ou ulcères de décubitus) est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses.

L’escarre est décrite selon quatre stades, comme une plaie de dedans en dehors de forme conique (une partie des lésions n’est pas visible), à base profonde, ce qui la différencie des abrasions cutanées.

Son origine est multifactorielle, cependant le rôle de la compression tissulaire associée à une perte de mobilité et à la dénutrition est prédominant.

Le traitement de l'escarre peut être chirurgical, bien qu'il soit le plus souvent médical et préventif.

Types d'escarres

Une escarre est une plaie profonde et se différencie de l'ulcération. Elle est causée par une suppression de l'irrigation sanguine des tissus, entraînant leur nécrose (ou mort tissulaire). La cicatrisation n'est pas spontanée.

Une conférence de consensus tenue en France a décrit en 2001 trois types d’escarres selon la situation :

• l’escarre « accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité, de la vigilance et/ou de l'état de conscience ;
• l’escarre « neurologique », conséquence d’une pathologie chronique, motrice et/ou sensitive : la topographie est surtout sacrée ou trochantérienne ; l’indication chirurgicale est fréquente selon les caractéristiques (surface et profondeur), l’âge et les pathologies associées ; le risque de récidive est élevé, d’où la nécessité d’une stratégie de prévention et d’éducation à la santé ;
• l’escarre « plurifactorielle » du sujet confiné au lit et/ou au fauteuil, polypathologique, où prédominent les facteurs intrinsèques : les localisations peuvent être multiples, le pronostic vital peut être en jeu, l’indication chirurgicale est rare, le traitement est surtout médical.

Traitement médical

La survenue d'une escarre est favorisée chez les personnes longuement alitées, notamment chez les personnes en fin de vie, dans le coma ou encore paraplégiques. Elle est également favorisée par les états de dénutrition et de déshydratation, ainsi que par l'hyperthermie (fièvre) et plus généralement pas les états d'hypovigilance.

Prévention

Détail de l'intérieur d'un coussin d'aide à la prévention de l'escarre

Position à adopter sur un lit

Position idéale à adopter sur un fauteuil

Position assise sur une chaise à adopter

La prévention de la part du personnel soignant est déterminante dans ce processus qui affecte environ 5% des personnes hospitalisées. Quelques heures suffisant à son apparition, les facteurs favorisants doivent être réduits et régulièrement contrôlés.

La durée de cicatrisation d'une escarre peut varier de quelques jours à quelques mois ; la prévention joue de ce fait un rôle essentiel chez la personne à risque.

Pour prévenir l'apparition d'escarres, un ensemble de mesures doivent être adoptées chez la personne à risque :

• maintenir l'hygiène de la peau et éviter la macération ;
• en cas d'incontinence, changer régulièrement les protections ;
• observer ou faire observer quotidiennement l'état cutané ;
• s'assurer que l'alimentation est suffisante et adaptée ;
• boire ou faire boire régulièrement et en quantité suffisante.
• utiliser des matelas et des coussins dits "d'aide à la prévention de l'escarre" adaptés à l'état du patient;

Il y a des matelas statiques, qui ne se modifient pas dans le temps. Ces matelas sont formés d’une mousse qui prend la forme du corps pour diminuer la pression en augmentant la surface de contact. Ces matelas sont typiquement formés de plusieurs petits plots qui accompagnent les mouvements du corps pour limiter le cisaillement des tissus.
Il y a aussi des matelas dynamiques, qui se modifient au cours du temps. Ces matelas sont formés de plusieurs boudins gonflés qui se gonflent et se dégonflent pour pouvoir changer les points de pressions et ainsi diminuer le risque d’une hypoxie. Des capteurs électroniques leur permettent de réguler automatiquement la pression.
Les coussins sont dotés des mêmes technologies, à savoir statique et dynamique.

• changer la position de la personne fréquemment (au moins toutes les 2 à 3 heures) ;

Lever la pression des tissus : positionner et mobiliser. La pression appliquée sur les tissus est le risque principal dans l’apparition d’escarres. Il est essentiel de varier les points de pression. Cela permet de varier les zones de compressions. Ainsi les zones fragilisées et à risques sont peu sollicitées. Lors des mobilisations, observer les rougeurs et douleurs, ce sont des zones à risque. Les différentes positions présentées ne dispensent pas de la mobilisation, qui est primordiale.

Position à adopter sur un lit La partie haute du corps doit être placée de 3/4. La partie basse doit être positionnée de côté (les fesses ne doivent pas toucher le lit, l’appui se fait sur la hanche). Les talons ne doivent pas être en appui. Placer un coussin derrière la nuque, derrière le dos, sous les mollets et entre les jambes permet de répartir les pressions.

Position à adopter sur un fauteuil Préférer les sièges en position semi-inclinée (le dossier et l’assise forment un angle de 90° mais l’assise fait un angle de 30° avec le sol). Surélever les jambes. Laisser les pieds suspendus dans le vide. Placer un coussin sous les fesses.

Position assise à adopter Dos droit et les pieds à plat. Suivre la règle des trois angles droits. 90° entre le tronc et les cuisses. 90° entre les cuisses et les mollets. 90° entre les mollets et la plante des pieds.

• A chaque changement de position, appliquer des Acide Gras Hyperoxygénés sur les zones d'appui (recommandation de faible niveau de preuve).

Mesures curatives

Le traitement est difficile et nécessite un personnel formé à la prise en charge des escarres. Il consiste en une mise en décharge locale des points d'appuis, et dans tous les cas des soins locaux attentifs, en prévenant les causes de récidive.

L'objectif des soins locaux est d'obtenir une ré-épidermisation de l'escarre en laissant la plaie en milieu humide et propre tout en favorisant l'activité de cicatrisation naturelle. Les soins peuvent être quotidiens ou tri-hebdomadaires :

• Nettoyage de l'ulcération à l'eau et savon ou avec un serum isotonique ;
• Ablation chirurgicale des tissus nécrosés et fibrines de cicatrisation ;
• Application d'un pansement humide (plaques hydrocellulaires par exemple) ou d'un pansement gras (type tulle gras), entre autres. Le pansement est choisi selon les caractéristiques de la plaie qui peut être exsudative, cavitaire ou encore infectée ainsi que le stade de cicatrisation.