Épisiotomie - Définition

Introduction

L'épisiotomie est un acte chirurgical consistant à ouvrir le périnée au moment de l'accouchement afin de laisser passer l'enfant. Cette incision a idéalement pour but de sectionner le muscle releveur de l'anus.

La pratique de l'épisiotomie est un geste prophylactique utilisé depuis le XVIII^e siècle et actuellement largement répandu. Les chiffres de 2002-2003 en France indiquent que 47,3 % des femmes qui ont accouché par les voies naturelles ont eu une épisiotomie (68 % chez la primipare et 31 % chez la multipare).

Les bénéfices supposés de ce geste sont démentis par la recherche scientifique depuis plusieurs décennies. En France, c'est en 2005 que le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a rendu public le résultat de son travail sur l'analyse des données scientifiques disponibles sur l'épisiotomie

Les bénéfices anciennement espérés de l'épisiotomie

L'épisiotomie était censée prévenir des déchirures graves du périnée. La recherche montre que non seulement la pratique systématique de l'épisiotomie ne permet pas de réduire les déchirures du 3^e ou 4^e degré, mais que dans certains cas, le résultat est inverse de celui escompté.

De même, on pratiquait l'épisiotomie en espérant diminuer les incontinences urinaires ou fécales. La recherche a démontré qu'il n'en est rien, et qu'elle est même associée à plus d'incontinence fécale dans les 3 mois après l'accouchement.

La prévention du prolapsus génital par l'épisiotomie n'est pas démontré, car aucune étude médicale ne porte sur une période de temps assez longue pour le vérifier. On sait juste que la force musculaire du périnée est moindre, trois mois après l'accouchement, chez les femmes ayant eu une épisiotomie.

Les grands bénéfices espérés de l'épisiotomie sont donc invalidés par les études médicales.

Techniques de réalisation : types d'épisiotomie, analgésie, suture

Types d'épisiotomie

• Épisiotomie médiane : incision de la fourchette vulvaire directement vers l'anus sur environ 4 cm. Bien qu'elle soit encore fréquente dans les pays anglo-saxons, on sait qu'elle crée une zone de faiblesse médiane qui peut filer vers le bas et provoquer une rupture du sphincter anal dans près de 20 % des cas.
• Épisiotomie médio-latérale : incision qui est illustrée sur le dessin de l'article. C'est la plus pratiquée en France. L'incision doit partir de la partie médiane de la fourchette et en se diriger latéralement et en dehors vers la région ischiatique (soit un angle de 45° par rapport à la verticale) sur six centimètres en moyenne.
• Autres types d'épisiotomie totalement abandonnés : épisiotomies bilatérales, épisiotomies à multiples incisions radiées, épisiotomies latérales qui augmentaient significativement le risque d'une lésion des glandes de Bartholin au moment de l'incision.

Analgésie pour l'épisiotomie et la suture

Types de sutures

3 plans sont à suturer après une épisiotomie : -vagin -muscle du périné -peau le 1er plan sera suturé par une suture surjet par du vicryl 3,5 (ex 0) le 2ème plan sera suturé par une suture points séparées ou en X par du vicryl 4 (ex 1) le 3ème plan sera suturé par une suture points séparées par du vicryl 3 ou 3,5 (ex 2/0 ou 0)

Les autres indications de l'épisiotomie dans des cas particuliers

• Les extractions instrumentales, c'est-à-dire par ventouses ou forceps : la recherche montre qu'il n'y a pas lieu d'effectuer systématiquement une épisiotomie dans ces cas, d'autant plus que taux de lésions périnéales graves est augmenté s'il y a une épisiotomie lors d'une extraction instrumentale. Les professionnels ajoutent néanmoins que les conditions qui ont mené à décider d'une extraction instrumentales peuvent justifier une épisiotomie dans ce cas.

• Les manœuvres obstétricales (extraction d'un second jumeau, dystocie des épaules), la macrosomie (gros bébé), les présentations non classiques du fœtus (en siège, par la face...), la prématurité : il n'y a pas de preuves pour recommander ou non la pratique de l'épisiotomie dans ces cas. Il semble cependant logique que l'obstétricien puisse être amené à pratiquer l'épisiotomie pour faciliter les manœuvres. Certaines études observent des taux d'épisiotomie bien en dessous des 100 % pour des présentations non classiques du fœtus (par exemple, 30 % d'épisiotomies en cas de siège complet, dans une étude française de 2005).

• Les périnées à risques : le seul type de périnée dit « à risques » qui justifierait, selon la recherche, la pratique de l'épisiotomie est le périnée court, défini comme une distance fourchette-centre de l’anus inférieur ou égal à 3 cm. Pour les périnées cicatriciels (antécédents de lésions périnéales de haut degré), il y a un fort taux de récidive (l'accouchement par voie basse doit donc être discuté) mais l'épisiotomie ne protège pas contre ce risque.

• L'état fœtal non rassurant : la réalisation d'épisiotomies dans ce cas n'améliore pas les résultats néonatals, selon les chercheurs. Cependant, les professionnels peuvent être amenés à réaliser l'épisiotomie s'il faut réduire le temps de l'expulsion.

• La nulliparité : les études arrivent toutes à la conclusion que la naissance d'un premier bébé ne justifie pas d'épisiotomie systématique.