Endocardite - Définition et Explications

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Introduction

Une endocardite est une inflammation de l'endocarde (structures et enveloppe interne du cœur, incluant les valves cardiaques). C'est une maladie assez rare mais souvent très grave

Selon leur origine, les endocardites sont classées en :

  • endocardites non-infectieuses ; ce sont les plus rares. L'endocardite (Une endocardite est une inflammation de l'endocarde (structures et enveloppe interne du cœur, incluant les valves cardiaques). C'est une maladie assez...) lupique en est un exemple.
  • endocardites infectieuses

Endocardites infectieuses

Historique

William Osler en a fait la description au cours de conférences qu'il donne en 1885.

Classification

On en distingue 2 formes : l'endocardite lente (La Lente est une rivière de la Toscane.) ou subaiguë (dite d'Osler), dont l'incidence reste stable en France depuis 1991 (environ 31 cas par million (Un million (1 000 000) est l'entier naturel qui suit neuf cent quatre-vingt-dix-neuf mille neuf cent quatre-vingt-dix-neuf (999 999) et qui précède un million un...) d'habitants) et l'EI aiguë.

Épidémiologie

Son incidence reste stable sur plusieurs décennies.

Elle peut survenir sur une valve dite « native » ou après une chirurgie (La chirurgie est une technique médicale consistant en une intervention physique sur les tissus, notamment par incision et suture. Un médecin spécialisé dans cette discipline...) de remplacement valvulaire. La valve la plus fréquemment concernée est la valve mitrale (atteinte dans 41% des cas), suivie par la valve aortique (38% des cas).

Elle survient classiquement sur une valve déjà malade mais ce tableau (Tableau peut avoir plusieurs sens suivant le contexte employé :) est de moins en moins fréquent : près de la moitié des cas survient en l'absence de maladie (La maladie est une altération des fonctions ou de la santé d'un organisme vivant, animal ou végétal.) cardiaque connue. Le tiers des cas concerne des patients ayant une valve artificielle.

Elle atteint deux hommes pour une femme, la raison de la prépondérance masculine est inconnue.

Cardiopathie sous-jacente

L'incidence de l'endocardite est plus importante lorsqu'il existe certaines maladies cardiaques (cardiopathies) préexistente. Trois groupes à risque sont actuellement définis :

  • les cardiopathies à fort risque d'endocardite : cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées, prothèses valvulaires, antécédents personnels d'endocardite infectieuse.
  • les cardiopathies à risque modéré d'endocardite : cardiopathies congénitales non cyanogènes, insuffisance ou rétrécissement aortique, insuffisance mitrale, cardiomyopathie hypertrophique obstructive.
  • les cardiopathies à risque faible d'endocardite : le reste, c'est-à-dire, en particulier les cardiopathies ischémiques, antécédents de pontage (Le pontage est une technique chirurgicale datant des années 1960 permettant de contourner les régions sténosées des artères....) ou d'angioplastie (L'angioplastie est une technique médico-chirurgicale de modification d'un vaisseau sanguin, le plus souvent une artère. L'angioplastie peut être réalisée sans abord chirurgical par la...) coronaire avec ou sans endoprothèse, stimulateur cardiaque, communication (La communication concerne aussi bien l'homme (communication intra-psychique, interpersonnelle, groupale...) que l'animal (communication intra- ou inter- espèces) ou la machine...) inter-auriculaire, régurgitations valvulaires minimes, souffle cardiaque sans anomalie échographique.

Les malades immunodéprimés présentent toujours plus de risque.

Mécanismes

Une valve cardiaque (Une valve cardiaque est un élément du cœur séparant les différentes cavités et empêchant le sang de refluer dans le mauvais sens.) normale est recouverte entièrement d'une couche cellulaire, l'endothelium, la protégeant des attaques bactériennes. La lésion de cette couche est fréquente en cas de maladie valvulaire, mais aussi avec l'âge.

Pour qu'une endocardite se développe, une bactérie (Les bactéries (Bacteria) sont des organismes vivants unicellulaires procaryotes, caractérisées par une absence de noyau et d'organites. La plupart des...) doit se trouver dans le sang (Le sang est un tissu conjonctif liquide formé de populations cellulaires libres, dont le plasma est la substance fondamentale et est présent chez la...) (bactériémie) permettant la colonisation de la valve. Cette bactériémie est habituelle après certains soins dentaires mais aussi après des activités beaucoup plus anodine, tels q'un brossage de dents ou une simple mastication (La mastication est un phénomène qui fait appel aux muscles de la mâchoire. Elle constitue la première phase de la digestion (ce qui est...). Ceci explique la relative inefficacité de la prévention (La prévention est une attitude et/ou l'ensemble de mesures à prendre pour éviter qu'une situation (sociale, environnementale, économique..) ne se dégrade, ou...) de l'endocardite par mise sous antibiotiques systématiques chez les patients bénéficiant de soins dentaires et le changement des recommandations en ce sens (SENS (Strategies for Engineered Negligible Senescence) est un projet scientifique qui a pour but l'extension radicale de l'espérance de vie humaine. Par une évolution progressive allant du...) depuis la fin des années 2000’.

Aspects cliniques

Un souffle cardiaque à l'auscultation (L'auscultation est la partie de l'examen clinique qui consiste à écouter, à l'aide d'un stéthoscope (auscultation médiate), ou simplement à l'oreille,...), non connu auparavant ou s'aggravant, associé à une fièvre (La fièvre est l'élévation de la température corporelle chez un être à sang chaud par dérèglement du « thermostat » central. Il...) prolongée doit faire suspecter une endocardie infectieuse (EI). Une rate (La rate (en grec ancien σπλήν (splēn), en latin lien, d'où les adjectifs splénique et liénal) est un organe fragile, profond, situé dans...) de taille augmentée (splénomégalie) peut-être retrouvée. La preuve de l'endocardite est établie, d'une part, par la présence d'un germe (En botanique, un germe est un embryon de plante contenu dans une graine. Le terme désigne également une excroissance qui se développe depuis un tubercule. Germe est un...) dans le sang (hémoculture) et d'autre part, par la visualisation de l'atteinte d'une ou plusieurs valves.

La forme subaiguë de l'EI est caractérisée par une dégradation en quelques semaines de l'état général du patient (Dans le domaine de la médecine, le terme patient désigne couramment une personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin.) (ammaigrissement, asthénie intense, fièvre persistante parfois accompagnée de sueurs et frissons. Occasionnellement sont décrits des arthralgies, des signes cutanés (pétéchies, faux panaris d'Osler, érythème palmo-plantaire, placard érythémateux de Janeway), ou des tâches de Roth sur la rétine (La rétine est l'organe sensible de la vision. D'origine diencéphalique, elle est une mince membrane pluri-stratifiée d'environ 0,5 mm d'épaisseur couvrant environ 75 % de la face interne du globe oculaire...).

La forme aiguë de l'EI concerne généralement des immunodéprimés ou convalescents en réanimation (La réanimation est une discipline médicale qui s'attache à prendre en charge les patients présentant ou susceptibles de présenter une ou plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en...), ou des toxicomanes. Elle peut être révélée par des conséquences neurologiques (via accident ischémique périphérique ou cérébral)

L'endocardite peut également se manifester par des complications : embolie (Une embolie est le largage de matériel (appelé embole) dans la circulation sanguine.) septique, pouvant causer une gangrène (La gangrène est une nécrose des tissus. Elle est causée par une obstruction artérielle par embolie, choc, infection ou par...) éventuelle des doigts ou un abcès (Un abcès est une accumulation locale de pus après nécrose dans une cavité néoformée. Un abcès superficiel peut présenter des...) profond, une insuffisance rénale, une insuffisance cardiaque (L’insuffisance cardiaque (IC) ou défaillance cardiaque correspond à un état dans lequel une anomalie de la fonction cardiaque est responsable de l'incapacité du myocarde à assurer un débit...), un accident vasculaire cérébral (Un accident vasculaire cérébral (AVC), parfois appelé « attaque cérébrale », est un déficit neurologique soudain d'origine vasculaire.).

L' échocardiographie, parfois complétée par une Échographie transœsophagienne permet de visualiser des atteintes caractéristiques sur une valve cardiaque : ulcérations ou petites masses appendues et mobiles sur un feuillet valvulaire (appelés « végétations »).

Les EI à streptocoques sont plutôt lentes et les EI à staphylocoques sont plutôt aigues

Porte d'entrée

La « porte d'entrée » est le lieu où le germe pénètre dans l'organisme. Elle doit être recherchée de manière systématique (En sciences de la vie et en histoire naturelle, la systématique est la science qui a pour objet de dénombrer et de classer les taxons dans un certain ordre, basé sur des principes divers. Elle ne doit pas...) en cas d'endocardite. Elle peut-être due à :

  • une blessure (Une blessure est une lésion, physique ou psychique, faite involontairement ou dans l'intention de nuire.) de la peau (La peau est un organe composé de plusieurs couches de tissus. Elle joue, entre autres, le rôle d'enveloppe protectrice du corps.) ou d'une muqueuse (Les muqueuses (du latin mucus) sont des minces couches de tissus d'origine ectodermique constituées de cellules épithéliales, et de tissu conjonctif sous-jacent qui se nomme chorion qui tapissent les cavités...) dans près d'un quart des cas : plaie (Une plaie est une rupture de la barrière cutanée. Outre la lésion d'organes sous-jacents qui peut se produire lors de l'accident, la plaie peut entraîner la pénétration de germes pathogènes...) chronique mal soignée ou piqure médicale ou non (cathéter veineux ou artériel, ponction, seringue (Une seringue (du grec syrinx, « tube ») est un instrument médical pourvu d'une aiguille creuse et employé notamment pour administrer des médicaments par...) de toxicomane ou d'une inoculation par un vecteur (En mathématiques, un vecteur est un élément d'un espace vectoriel, ce qui permet d'effectuer des opérations d'addition et de multiplication par un scalaire. Un n-uplet peut constituer un exemple de...) tique (Les tiques (autrefois dites « Tiquet » ou « Ricinus ») constituent l'ordre des Ixodida décrit par Leach en 1815. Cet ordre regroupe...) par exemple...), soins dentaires. C'est pourquoi toute anomalie valvulaire (facteur aggravant du risque) doit induire un court traitement antibiotique (Un antibiotique (du grec anti : « contre », et bios : « la vie ») est une molécule qui détruit ou bloque la croissance des bactéries. Dans le...) avant et après une intervention dentaire.
  • une infection ORL chronique (sinusite chronique dans environ 5% des cas),
  • un problème digestif (cholécystite chronique, diverticulose colique (La colique est une pathologie de la cavité abdominale. Dans le langage courant, la colique est associée à une douleur abdominale intense...) ou cancer (Le cancer est une maladie caractérisée par une prolifération cellulaire anormalement importante au sein d'un tissu normal de l'organisme,...) colique dans environ 10% des cas),
  • une infection urinaire (environ 5% des cas) répétitives faisant par exemple suite à un sondage ( Un sondage peut désigner une technique d'exploration locale d'un milieu particulier. Un sondage peut également être une méthode statistique d'analyse d'une...) urinaire.... ).
  • une infection génitale ( autour (Autour est le nom que la nomenclature aviaire en langue française (mise à jour) donne à 31 espèces d'oiseaux qui, soit appartiennent au genre Accipiter, soit constituent les 5 genres Erythrotriorchis,...) de 5% des cas sont des salpingites faisant éventuellement suite à la pose d'un stérilet (Le stérilet ou DIU (dispositif intra-utérin) est un instrument de contrôle des naissances inventé en 1928 par Ernst Gräfenberg. Il s'agit d'un petit objet en forme de T, inséré dans l'utérus...), à un curetage biopsique...

Dans environ 20% des cas l'origine de l'entrée du germe infectieux dans le réseau (Un réseau informatique est un ensemble d'équipements reliés entre eux pour échanger des informations. Par analogie avec un filet (un réseau est un « petit rets », c'est-à-dire un...) sanguin n'est pas trouvée.

Échographie

L'échocardiographie reste l'examen d'imagerie (L’imagerie consiste d'abord en la fabrication et le commerce des images physiques qui représentent des êtres ou des choses. La...) clé pour confirmer le diagnostic (Le diagnostic (du grec δι?γνωση, diágnosi, à partir de δια-, dia-, „par, à travers, séparation, distinction“ et γν?ση, gnósi, „la connaissance“,...). Elle peut être faite par voie classique (dite transthoracique) ou par voie transœsophagienne, la sonde (Une sonde spatiale est un vaisseau non habité envoyé par l'Homme pour explorer de plus près des objets du système solaire et, pour certaines, l'espace qui est au-delà. Cela couvre à la fois les mesures in situ (champs...) émettrice et réceptrice d'ultrasons étant alors située à l'extrémité d'un fibroscope souple. L'image retrouvée est une petite masse (Le terme masse est utilisé pour désigner deux grandeurs attachées à un corps : l'une quantifie l'inertie du corps (la masse inerte) et l'autre la contribution du corps à la force de gravitation (la masse grave)....) mobile appendue au bord libre d'une valve, la « végétation ». Cet examen peut également déceler un abcès et quantifier les dommages sur la valve (importance de la fuite résultante). La sensibilité de l'examen est proche de 100% par voie œsopahgienne.

L'hémoculture

Il s'agit de la mise en culture (La définition que donne l'UNESCO de la culture est la suivante [1] :) du sang prélevé sur le patient afin d'isoler et d'identifier le germe responsable de l'infection.

La microbiologie (La microbiologie est une sous-discipline de la biologie basée sur l'étude des micro-organismes.) des endocardites s’est sensiblement modifiée au cours des dix dernières années, sur deux plans :

  • la modernisation des systèmes d’hémocultures, qui se sont automatisés, et l’optimisation de la composition des milieux de culture (par exemple par l’adjonction systématique à ceux-ci de cystéine et de phosphate (Un phosphate, en chimie inorganique, est un sel d'acide phosphorique résultant de l'attaque d'une base par de l'acide phosphorique.) de pyridoxal), qui ont simplifié le diagnostic microbiologique des principales causes de l'endocardite ;
  • le développement de techniques de diagnostic sophistiquées (cultures cellulaires, méthodes moléculaires), qui a permis de reconnaître l’implication de micro-organismes jusque-là non soupçonnés (Bartonella, Tropheryma...).

L’hémoculture reste l’examen de choix pour le diagnostic de l'endocardite. Le moment du prélèvement, le nombre (La notion de nombre en linguistique est traitée à l’article « Nombre grammatical ».) de flacons et le volume (Le volume, en sciences physiques ou mathématiques, est une grandeur qui mesure l'extension d'un objet ou d'une partie de l'espace.) prélevé sont des paramètres déterminants. Compte tenu du caractère habituellement constant mais faible de la bactériémie des endocardites infectieuses (1 à 30 bactéries par ml de sang) et de la qualité des systèmes de détection actuels, une série de trois hémocultures prélevées dans une période de 24 heures est actuellement considérée comme suffisante pour en établir le diagnostic. Sous réserve de prélever un volume de sang adéquat (7 à 10 ml par flacon), ce schéma procure un taux de positivité satisfaisant et suffisant pour affirmer la bactériémie et faire la distinction entre bactériémie vraie et contamination (deux germes différents retrouvés ou une seule hémoculture positive).

Néanmoins, le diagnostic microbiologique de l'endocardite requiert une attention particulière de la part du microbiologiste, afin de mettre en oeuvre des investigations plus poussées en cas d’échec de cette première approche. Parmi les méthodes de diagnostic de deuxième intention, on retient le repiquage des hémocultures sur différents milieux, la prolongation de la durée d’incubation des flacons, le prélèvement d’une nouvelle série d’hémocultures, éventuellement sur des milieux contenant des résines adsorbant les antibiotiques, la prescription d’examens sérologiques, les prélèvements en vue (La vue est le sens qui permet d'observer et d'analyser l'environnement par la réception et l'interprétation des rayonnements lumineux.) d’un diagnostic moléculaire...

Un élément déterminant de l’amélioration du diagnostic de l’EI est l’existence d’une collaboration étroite entre clinicien, microbiologiste et anatomopathologiste (en cas d’intervention cardiaque), permettant d’optimiser la stratégie (La stratégie - du grec stratos qui signifie « armée » et ageîn qui signifie « conduire » - est :) du diagnostic en fonction du contexte (Le contexte d'un évènement inclut les circonstances et conditions qui l'entourent; le contexte d'un mot, d'une phrase ou d'un texte inclut les mots qui l'entourent. Le concept de...) clinique et des résultats paracliniques obtenus

Diagnostic

Il fait appel aux critères de Duke modifiés en 2000. Le tableau le plus typique étant l'association d'hémocultures poussant à un germe connu comme pouvant être responsable d'une endocardite et la présence d'une lésion sur l'échocardiographie.

Micro-organismes responsables

Le germe est identifié dans 85% des cas

Streptocoques

Les streptocoques et entérocoques étaient responsables d’environ 60 % des endocardites mais ce chiffre (Un chiffre est un symbole utilisé pour représenter les nombres.) tend à diminuer. Parmi eux, le groupe le plus important était autrefois représenté par les streptocoques oraux, qui ne représentent plus que 17 % des endocardites de l’enquête française de 1999. Ces streptocoques oraux, auparavant appelés « viridans » par opposition aux streptocoques pyogènes bêtahémolytiques, comportent un grand nombre d’espèces commensales (c'est-à-dire présentes chez l'être humain sain) de la cavité buccale et des voies respiratoires hautes. Parmi ces streptocoques oraux, S. sanguinis (ex- S. sanguis), S. mitis, S. gordonii, S. oralis, S. parasanguinis, et dans une moindre mesure S. mutans et S. salivarius, sont les principales espèces impliquées. Les « S. milleri » sont maintenant éclatés en trois espèces différentes : S. anginosus, S. constellatus et S. intermedius. Ce sont des bactéries des flores oropharyngée, digestive et génito-urinaire. Les streptocoques à croissance difficile, dits « streptocoques déficients », ont été reclassés dans deux nouveaux genres appelés Abiotropha, qui comporte une seule espèce (Dans les sciences du vivant, l’espèce (du latin species, « type » ou « apparence ») est le taxon de base de la systématique. L'espèce...), A. defectiva, et Granulicatella, qui comporte plusieurs espèces, dont deux ont été identifiées comme responsables d’EI : G. adiacens et G. elegans. G. adiacens et A. defectiva peuvent être isolés dans la cavité orale et dans les voies digestive et génito-urinaire. Ces espèces sont responsables de 2 % à 4 % des endocardites. Du fait de leur difficulté de détection et d’identification, ces bactéries peuvent être responsables d'endocardites à hémocultures négatives. Par ailleurs leur résistance in vivo (In vivo (en latin : « au sein du vivant ») est une expression latine qualifiant des recherches ou des examens pratiqués sur un organisme...) aux traitements antibiotiques peut être à l’origine d’échecs thérapeutiques.

Les streptocoques du groupe D d’origine digestive sont responsables de 20 % à 25 % des endocardites. S. bovis, reclassifié récemment comme S. gallolyticus, S. infantarius et S. pasteurianus, est l’espèce le plus souvent identifiée. L’émergence des streptocoques du groupe D dans les 20 dernières années est très nette (Le terme Nette est un nom vernaculaire attribué en français à plusieurs espèces de canards reconnaissablent à leurs calottes. Le terme est un emprunt au grec...), l’ensemble des trois espèces citées devenant nettement prépondérant par rapport aux entérocoques comme Enterococcus faecalis. L’augmentation de la prévalence des endocardites à « S. bovis » (au sens large) est peut-être en rapport avec le vieillissement (La notion de vieillissement décrit une ou plusieurs modifications fonctionnelles diminuant progressivement l'aptitude d'un objet, d'une information ou d'un...) de la population et avec l’association étroite entre une endocardite à S. gallolyticus (ex- S. bovis de biotype I) et une tumeur (Le terme tumeur (du latin tumere, enfler) désigne, en médecine, une augmentation de volume d'un tissu, clairement délimitée sans précision de cause.) colique. De plus, des travaux ont montré que des protéines de paroi de S. infantarius favorisaient la formation de cancers dans un modèle expérimental.

Les streptocoques bêtahémolytiques des groupes A, B, C et G sont isolés dans environ 5 % des endocardites, avec une nette prédominance de S. agalactiae. Ces germes sont caractérisées par leur sévérité. De même, les endocardites à pneumocoques constituent une cause rare (1 % dans l’enquête française de 1991) mais grave.

Staphylocoques

Dix-sept à 30 % des endocardites sont dues à staphylococcus aureus (S. aureus), et même jusqu’à 47 % dans certaines séries américaines. Ce germe tend à devenir la première cause des endocardites. Les endocardites à S. aureus surviennent préférentiellement chez les porteurs de prothèse (Une prothèse est un dispositif artificiel destiné à remplacer un membre, un organe ou une articulation.) ou de cathéter intraveineux et chez les toxicomanes. Ce dernier facteur est vraisemblablement à l’origine des différences importantes de prévalence observées pour S. aureus selon les études, en fonction de la population incluse dans celles-ci. Dans les endocardites sur valve native, S. aureus est plus souvent responsable si la valvulopathie n’est pas connue que si elle est connue (19 % versus 4 %) . Les staphylocoques à coagulase négative (SCN) sont responsables de 3 % à 8 % des cas, essentiellement sur prothèse valvulaire et rarement sur valve native. Parmi ceux-ci, S. epidermidis est l’espèce la plus fréquente (plus de 80 %). Des espèces comme S. capitis, S. haemolyticus, S. hominis, S. saprophyticus, et S. schleiferi ne constituent que des cas isolés. La particularité de S. lugdunensis doit être signalée, car cette espèce est responsable d’endocardites rares mais graves sur valve native, dont la présentation clinique, l’évolution et la mortalité en l’absence d’intervention de remplacement valvulaire (60 %) sont très similaires à celles des endocardite à S. aureus. Au plan microbiologique, cette espèce peut être assimilée, à tort, à un S. epidermidis, ce qui peut avoir des conséquences graves sur l’adéquation de la prise en charge (La charge utile (payload en anglais ; la charge payante) représente ce qui est effectivement transporté par un moyen de transport donné, et qui donne lieu à un...) thérapeutique (La thérapeutique (du grec therapeuein, soigner) est la partie de la médecine qui étudie et applique le traitement des maladies.), car seule une chirurgie précoce permet de réduire la mortalité de la maladie. Cela justifie l’identification complète (au niveau de l’espèce) de tous les staphylocoques isolés d’hémocultures dans un contexte clinique d'endocardite.

Bactéries à développement intracellulaire obligatoire ou prédominant

Les bactéries des genres Chlamydia (Chlamydia est un genre de bactéries qui provoquent diverses maladies chez l'Homme et l'animal.), Coxiella et Bartonella occupent maintenant une place importante parmi les responsables. Les Bartonella (ex- Rochalimea) ont été récemment reconnues comme agents d'endocardite. Elles sont responsables d’environ 3 % de l’ensemble de ces dernières et de 28 % des formes à hémocultures négatives. Les deux espèces principalement responsables sont B. quintana (environ 2 fois sur 3) et B. henselae (environ 1 fois sur 3). B. quintana est l’agent étiologique de la fièvre des tranchées, de l’angiomatose bacillaire, de septicémies, d’endocardites et d’adénopathies chroniques chez les immunodéprimés. Les endocardites à B. quintana surviennent préférentiellement chez les sujets à faible niveau socioéconomique, souvent sans domicile fixe. B. henselae est l’agent causal de l’angiomatose bacillaire, de la péliose viscérale, de septicémies, d’endocardites et de la maladie des griffes du chat (Le chat domestique (Felis silvestris catus) est un mammifère carnivore de la famille des félidés. Il est l’un des principaux...).

Le diagnostic microbiologique est rarement fait par les hémocultures, la culture (La Culture est une civilisation pan-galactique inventée par Iain M. Banks au travers de ses romans et nouvelles de science-fiction. Décrite avec beaucoup de...) sur milieu acellulaire restant extrêmement longue et fastidieuse. Ainsi, au sens strict, il s’agit d'endocardites à hémocultures négatives. En revanche, le diagnostic est établi par la culture d’un échantillon (De manière générale, un échantillon est une petite quantité d'une matière, d'information, ou d'une solution. Le mot est utilisé dans différents...) de sang hépariné ou de tissu valvulaire sur cellule, par la sérologie (La sérologie est l'étude des sérums et des variations ou modifications de leurs propriétés au cours des maladies.) (titre ≥1/800 en immunofluorescence) et par les techniques moléculaires. La spécificité de la sérologie n’est pas parfaite, des réactions croisées existant entre les espèces des genres Bartonella et Chlamydia. Ainsi, des atteintes initialement attribuées aux Chlamydia se sont révélées être d’authentiques endocardites à Bartonella après réanalyse des échantillons.

Les formes à Chlamydia sont exceptionnelles.

Les endocardites à Coxiella burnetii sont la manifestation principale de la fièvre Q chronique (définie comme une durée d’évolution des symptômes supérieure à 3 mois). L’endocardite de la fièvre Q représente en France 5 % des endocardites diagnostiquées. C. burnetii ayant un développement intracellulaire obligatoire dans les cellules de type monocyte-macrophage, les hémocultures conventionnelles restent négatives et le diagnostic n’est réalisé que par l’isolement sur cultures cellulaires ou par la sérologie. Celle-ci doit être effectuée en recherchant les anticorps dirigés contre les antigènes des phases I et II. Un titre d’immunoglobuline IgG en phase (Le mot phase peut avoir plusieurs significations, il employé dans plusieurs domaines et principalement en physique :) I ≥1/800 et d’IgA en phase I ≥1/100 est caractéristique d’une fièvre Q chronique.

Les endocardites à Tropheryma whipplei constituent une cause non exceptionnelle. L’atteinte de l’endocarde est relativement fréquente au cours de l’évolution de la maladie de Whipple, se présentant comme une valvulite ou une endocardite de la valve mitrale ou aortique. Si dans certains cas, les lésions cardiaques sont précédées de ou associées à des signes d’atteinte polyviscérale, notamment digestifs, articulaires et neurologiques, l’atteinte cardiaque peut aussi se présenter de façon isolée sans aucune autre atteinte associée. Compte tenu de l’impossibilité de cultiver la bactérie T. whipplei, le diagnostic n’est actuellement porté que par des techniques de biologie (La biologie, appelée couramment la « bio », est la science du vivant. Prise au sens large de science du vivant, elle recouvre une partie des sciences naturelles et...) moléculaire, associées, pour les coupes histologiques, à la coloration par l’acide périodique de Schiff (PAS) qui met en évidence des aspects typiques et spécifiques de macrophages spumeux à granulations PAS positives.

Autres micro-organismes

Les bactéries du groupe HACEK sont impliquées dans 3 % des endocardites. Ce groupe est composé de petits bacilles à croissance lente, qui sont des commensaux de la cavité oropharyngée. Il inclut les bactéries des genres Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcommitens, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens et Kingella kingae. Il faut y ajouter celles du genre Capnocytophaga. Ces bactéries sont caractérisées par une croissance parfois extrêmement lente in vitro (In vitro (en latin : « dans le verre ») signifie un test en tube, ou, plus généralement, en dehors de l'organisme vivant ou de la...), pouvant requérir pour leur détection 3 à 4 semaines d’incubation des hémocultures, et éventuellement des subcultures sur des milieux riches.

Les entérobactéries représentent des causes rares (1 % dans l’enquête française de 1991) de même que les bacilles dits « non fermentants ».

Les champignons filamenteux (principalement Aspergillus) et les levures (Candida) sont impliqués dans moins de 1 % des cas. Ils doivent être systématiquement évoqués dans les endocardites sur prothèse valvulaire, chez les toxicomanes, en cas d’hospitalisation ou de traitement antibiotique prolongés et après chirurgie cardiaque. La prolongation de la durée d’incubation des flacons d’hémoculture, les repiquages systématiques et la pratique répétée d’examens sérologiques (recherche d’antigènes et d’anticorps circulants) sont utiles au diagnostic de ces causes.

Un groupe hétérogène de bactéries est à l’origine de près de 4 % des cas. Par ordre décroissant de fréquence (En physique, la fréquence désigne en général la mesure du nombre de fois qu'un phénomène périodique se reproduit par unité de temps. Ainsi...), ce sont les corynébactéries, Brucella, puis Peptococcus, Neisseria, Listeria, les microcoques, moraxelles et propionibactéries.

Évolution

La mortalité hospitalière est d'un peu plus de 15%. Elle atteint près de 30% à un an et est très sensiblement plus élevée si le germe responsable est un staphylocoque.

Les abcès divers sont secondaires à l'embolisation de la lésion cardiaque (détachement de tout (Le tout compris comme ensemble de ce qui existe est souvent interprété comme le monde ou l'univers.) aou partie de la végétation (La végétation est l'ensemble des plantes (la flore) sauvages ou cultivées qui poussent sur une surface donnée de sol, ou dans un milieu aquatique. On parle aussi de "couverture...) valvulaire et migration dans le sens du flux (Le mot flux (du latin fluxus, écoulement) désigne en général un ensemble d'éléments (informations / données, énergie, matière, ...) évoluant dans un sens commun. Plus précisément le...) circulatoire) et représentent la principale complication (près de 40% des cas). Ils sont cérébraux dans un peu moins d'un cas sur 2 d'embolies. L'abcès intra-cardiaque, se voit dans un peu moins d'une endocardite sur 6.

L'insuffisance cardiaque complique un tiers des endocardites et est un facteur de mauvais pronostic car correspond souvent à une atteinte importante d'une valve. Une chirurgie doit alors être discutée.

Traitement

Traitement préventif

Le traitement préventif, dit prophylactique, consiste à donner chez des patients à risque de développer une endocardite un traitement par antibiotiques dans certaines situations, jugées elles-mêmes, à risque de transmission.

La définition (Une définition est un discours qui dit ce qu'est une chose ou ce que signifie un nom. D'où la division entre les définitions réelles et les définitions nominales.) des « personnes à risques » et des « situations à risques » a été parfois variable (En mathématiques et en logique, une variable est représentée par un symbole. Elle est utilisée pour marquer un rôle dans une formule, un prédicat ou un algorithme. En statistiques, une variable peut aussi...) suivant l'époque et le pays (Pays vient du latin pagus qui désignait une subdivision territoriale et tribale d'étendue restreinte (de l'ordre de quelques centaines de km²), subdivision...), donnant l'objet (De manière générale, le mot objet (du latin objectum, 1361) désigne une entité définie dans un espace à trois dimensions, qui a une fonction précise, et qui peut être désigné par une...) à de nombreux documents de type « recommandations » ou « consensus » (« guidelines » en anglais)). Les plus notables sont américains (première version datant de 1955, dernière datant de 2007) et européens (dernière version datant de 2009). Il existe également un document (Dans son acception courante un document est généralement défini comme le support physique d'une information.) français à ce sujet, datant de 2002. La tendance actuelle est de restreindre cette prophylaxie aux personnes les plus à risques et de ne la proposer que lors de certaines interventions dentaires. Le dernier document américain ne propose plus, par exemple, la mise sous antibiotiques des patients ayant une intervention sur la sphère (En mathématiques, et plus précisément en géométrie euclidienne, une sphère est une surface constituée de tous les points situés à une même distance d'un point appelé centre. La valeur de...) urinaire ou digestive.

Les personnes, qualifiées de « plus à risque » sont les porteurs d'une valve artificielle, les personnes ayant fait déjà une première endocardite et les porteurs de certaines cardiopathies congénitales.

  • L'amoxicilline est la référence consensuelle actuellement utilisée dans les situations à risque, la plupart du temps (Le temps est un concept développé par l'être humain pour appréhender le changement dans le monde.) avant intervention buccodentaire. Elle est systématique en cas d'existence d'une cardiopathie à haut risque d'endocardite, au cas par cas s'il existe une cardiopathie à risque moyen d'endocardite et absente s'il existe une cardiopathie à risque faible d'endocardite.
  • L'amoxicilline est utilisée à la dose de 2 à 3 grammes en prise unique, une heure (L'heure est une unité de mesure  :) avant l'intervention à risque.
  • D'autres antibiotiques sont également utilisés, notamment en cas d'allergie (L'allergie est une réaction anormale, inadaptée, exagérée et excessive du système immunitaire de l'organisme, consécutive à un contact avec une substance étrangère...) à l'amoxicilline.

Dans tous les cas, une bonne hygiène (L'hygiène est un ensemble de mesures destinées à prévenir les infections et l'apparition de maladies infectieuses. Elle se base essentiellement sur trois actions :) dentaire est indispensable.

Traitement curatif

Antibiotiques

Le traitement antibiotique doit être précoce, massif (Le mot massif peut être employé comme :), continu et prolongé (6 semaines), bactéricide, associant deux antibiotiques synergiques en fonction de l'antibiogramme (Un antibiogramme est une technique de laboratoire visant à tester la sensibilité d'une souche bactérienne vis-à-vis d'un ou plusieurs antibiotiques supposés ou connus.), injecté par voie IV.

L'efficacité du traitement est jugée sur la normalisation de la température (La température est une grandeur physique mesurée à l'aide d'un thermomètre et étudiée en thermométrie. Dans la vie courante, elle est reliée aux sensations de froid et de chaud, provenant du transfert de...), la négativation des hémocultures et des complexes immuns circulants, la normalisation de la vitesse (On distingue :) de sédimentation, de l'hémogramme, du fibrinogène, du fer (Le fer est un élément chimique, de symbole Fe et de numéro atomique 26. C'est le métal de transition et le matériau ferromagnétique le plus courant dans la vie quotidienne, sous...) sérique et des gammaglobulines. La surveillance de la fonction rénale par la créatinine s'impose. Le pouvoir bactéricide du sérum est parfois étudié.

Chirurgie cardiaque

La chirurgie cardiaque est parfois nécessaire, notamment en cas de séquelles cardiaques (valvulaires par exemple), d'évolution vers une insuffisance cardiaque ou un abcès d'une paroi du cœur, surtout si le germe en cause est un staphylocoque. Sa date optimale reste un sujet de débat : trop tôt, le chirurgien opère en pleine période septique, les antibiotiques n'ayant pu jouer à plein rôle. Mais à vouloir retarder l'intervention, on risque une évolution rapide et défavorable. En règle, le traitement chirurgical doit être proposé en urgence en cas d'insuffisance cardiaque, en cas de réponse non satisfaisante aux antibiotiques et en cas de risque embolique considéré comme majeur (essentiellement sur des critères échographiques : taille importante de la végétation ou croissance de cette dernière malgré l'antibiothérapie).

Elle doit être précédée (sauf en cas de grande urgence) d'une évaluation des coronaires chez le patient âgé et de la recherche (La recherche scientifique désigne en premier lieu l’ensemble des actions entreprises en vue de produire et de développer les connaissances scientifiques. Par extension...) et du traitement de la porte d'entrée.

Dans les cas les plus simples, une simple réparation de la valve peut suffire. Si cette dernière est sévèrement atteinte ou l'infection non maîtrisée, il faut alors exciser la totalité du tissu endommagé et remplacer la valve native par une valve artificielle.

La mortalité opératoire peut atteindre 15%. Elle est plus importante si la chirurgie a été très précoce.

Cas particuliers

L'endocardite sur valve artificielle

Elles représentent jusqu'à 20 % des endocardites infectieuses. Le Staphylocoque doré (Le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) est l'espèce la plus pathogène du genre Staphylococcus. Elle est responsable d'intoxications alimentaires, d'infections localisées suppurées, et dans...) représente près du quart des cas, suivi par le staphylocoque coagulase-négative. Une réintervention est nécessaire dans près de la moitié des cas et la mortalité est proche de 20%.

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